SURAT PERNYATAAN MINAT MENGIKUTI PEKERJAAN

PENGADAAN ………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
Alamat :
Telepon / Fax :
Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah menerima undangan dan mengetahui

pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh ---Pemberi Kerja---, tahun anggaran 2015 maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan paket :
……………………………..

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab.

Tempat, …
Tanggal………….
CV. ……..,

………………….
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Identitas :
Jabatan :
Bertindak untuk :
dan atas nama
dalam rangka Pengadan ……………… pada ---Pemberi Kerja--- dengan ini menyatakan
bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,

Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang.

Tempat, …
Tanggal………….
CV …………………,

……………………..
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Perusahaan :

4. Telepon Kantor : …………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

2. Yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang

dikenakan sanksi daftar hitam;

3. Yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;

4. Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;

5. Data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang

disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka direktur utama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau kepala cabang, dari seluruh anggota
konsorsium/kerja sama operasi/kemitraan/bentuk kerjasama lain bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tempat, …
Tanggal………….
CV. ……………………………..
………………………………..
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYELESAIKAN PEKERJAAN 100 %

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Perusahaan :

4. Telepon Kantor : …………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup melaksanakan pekerjaan 100% sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, maka saya sanggup dituntut di muka Pengadilan

Tempat, …
Tanggal………….
CV. ………………

……………………………
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KETERIKATAN KODE ETIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Alamat Perusahaan :

4. Telepon Kantor : …………..

Dengan ini kami menyatakan akan memenuhi segala ketentuan-ketentuan pada kode etik
bidang usaha ……………….

Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana perusahaan kami melanggar

ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh organisasi dalam kode etik usaha.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tempat, …
Tanggal………….
CV. …………………………

……………………………..
Direktur