Nama Rumah Sakit :

Kode Rumah Sakit :

Kelas Rumah Sakit :

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Biaya Biaya Biaya Remunerasi Biaya Remunerasi Biaya Investasi/ Biaya investasi gedung Luas lantai
Pusat Biaya Semua hari pasien kunjungan ALOS Tempat Operasional Operasional medis / Jasa Medis nonnon
medis/ Jasa Peralatan yg dibeli dlm 5 yang dibangun 50 tahun bangunan
rawat (hari) Bukan Gaji medis
Staf pasien pulang pasien Tidur (Setahun) Gaji (Setahun) (Setahun) (Setahun) tahun terakhir terakhir (per m2)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Tahun 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 2016 (2012-2016) (1966-2016) 2016
A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)
1 Administrasi
2 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS
3 Biaya Listrik dan Air
4 Biaya Telepon, Internet & Fax
5 Cleaning Services
6 Security
7 Bahan dan perlengkapan Pakai Habis
8 Sistem Informasi Rumah Sakit
9 Perpustakaan
10 Pajak dan Asuransi
11 CSSD
12 Binatu dan Linen
13 Gizi
14 Rekam Medis
15 Diklat dan Litbang
16 Sewa
B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate)
17 Farmasi

Radiodiagnostik,
18 Radioterapi,Kedokteran Nuklir dan
Imaging
19 Kemoterapi
20 Laboratorium
21 Rehabilitasi Medik
22 Rehabilitasi Psikososial

23 Unit Perawatan Intensif

(ICU/ICCU/ICVCU/RICU)
24 NICU & PICU
25 High Care Unit
26 Instalasi Bedah Sentral
27 Tindakan Invasif Non-Bedah
28 IGD
29 Pemulasaran Jenazah
30 Hemodialisa
31 Bank Darah
32 Bank Jaringan
C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final)
Instalasi Rawat Inap
33 Penyakit Dalam
34 Bedah (Surgical)
35 Penyakit Anak
36 Obsteri dan Ginekologi
37 Psikiatri
38 Jantung
39 Mata
40 THT
41 Paru
42 Saraf
43 Lain-lain
Instalasi Rawat Jalan
44 Poliklinik Penyakit Dalam
45 Poliklinik Penyakit Bedah
46 Poliklinik Penyakit Anak
47 Poliklinik Obstetri dan Ginekologi
48 Poliklinik psikiatri
49 Poliklinik Jantung
50 Poliklinik Mata
51 Poliklinik THT
52 Poliklinik Paru
53 Poliklinik Saraf
54 Poliklinik Gigi dan Bedah mulut
55 Lain-lain
JUMLAH KESELURUHAN
 contoh
RUMAH SAKIT ………………………………………………………………….
LAPORAN OPERASIONAL
PERIODE 31 DESEMBER TAHUN 2016 dan 2015 (AUDITED)

Audited Audited
URAIAN 31-Dec-16 31-Dec-15
Rp Rp

PENDAPATAN

Pendapatan xxxxxx
Pendapatan xxxxxx
Pendapatan xxxxxx
Pendapatan xxxxxx

Jumlah Pendapatan

BEBAN

Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx
Beban xxxxx

Jumlah Beban

SURPLUS/DEFISIT SEBELUM POS

KEUNTUNGAN /(KERUGIAN) LAIN-LAIN

Keuntungan (Kerugian)

SURPLUS/DEFISIT TAHUN BERJALAN

SURPLUS/DEFISIT TAHUN BERJALAN DILUAR

PENDAPATAN APBN

Berikut diatas merupakan contoh laporan operasional (bagi rumah sakit pemerintah) atau laporan
Laba Rugi (untuk rumah sakit swasta) dan dapat disesuaikan dengan laporan keuangan di masing-masing
rumah sakit (khususnya rumah sakit swasta)
Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Kepemilikan :

Tahun Tahun Tahun

DATA DASAR RUMAH SAKIT
2012 2013 2014
BOR
ALOS
Turnover Interval (Hari)
Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur)
Kapasitas Tempat Tidur Yang Tersedia
Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total)
Jumlah Tempat Tidur (ICU/ICCU/ICVCU/RICU)
Jumlah Tempat Tidur (NICU/PICU/IPCU)
Jumlah Tempat Tidur High Care Unit
Jumlah Tempat Tidur Private Wing

Jumlah Hari Rawat Pasien

Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode)
Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode)

Jumlah seluruh dokter fungsional

Jumlah seluruh dokter struktural
Jumlah seluruh dokter tamu/mitra
Jumlah seluruh perawat
 Jumlah seluruh staf lain-lain (selain dokter & perawat)
Jumlah keseluruhan pegawai Rumah Sakit
(tidak termasuk dengan jumlah dokter
tamu/mitra)
Jumlah Biaya Operasional Bukan Gaji
Jumlah Biaya Operasional Gaji
Jumlah Biaya Remunerasi medis / Jasa Medis
Jumlah Biaya Remunerasi non medis/ Jasa non medis
Jumlah Biaya Investasi Alat
Jumlah Biaya Investasi Gedung yang
Dibangun 50 tahun terakhir
Total Biaya Rumah Sakit
Pendapatan Rumah Sakit
a. Fungsional dari JKN
b. Fungsional dari Jamkesda
c. Fungsional dari Umum dan asuransi lain
c.1. Fungsional dari Pasien Umum
c.2. Fungsional dari Asuransi lain
d. APBN &/ APBD
e. Hibah/Donasi
f. Lain-lain
Total Pendapatan Rumah Sakit
Tahun Tahun
2015 2016
Nama Rumah Sakit :
Kode Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit :
Alamat Rumah Sakit :
Kepemilikan :

TAHUN 2013 TAHUN 2014 TAHUN 2015 TAHUN 2016

No DATA UTILISASI COST CENTRE
RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN RAWAT INAP RAWAT JALAN

Farmasi ( R/ )
1
Farmasi (Nominal Rp.)
Radiodiagnostik, Radioterapi,Kedokteran Nuklir dan
Imaging (pemeriksaan)
2
Radiodiagnostik, Radioterapi,Kedokteran Nuklir dan
Imaging (nominal Rp.)
Kemoterapi (volume)
3
Kemoterapi (nominal Rp.)
Laboratorium (pemeriksaan)
4
Laboratorium (nominal Rp.)
5 Hemodialisis
6 IGD
7 Rehabilitasi Medik
8 Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya
 Jumlah
Instalasi Rawat Jalan Kunjungan
Pasien

Ruang Rajal Poliklinik Merpati

Poliklinik Penyakit Dalam 100
Poliklinik Penyakit Bedah 25
Poliklinik Penyakit Anak 15
Poliklinik Obstetri dan Ginekologi 15
Poliklinik psikiatri 20
Poliklinik Jantung 35
Poliklinik Mata 20
Poliklinik THT 15
Poliklinik Paru 20
Poliklinik Saraf 10
Poliklinik Gigi dan Bedah mulut 5
Total 280

Ruang Rajal Eksekutif Garuda

Poliklinik Penyakit Dalam
Poliklinik Penyakit Bedah
Poliklinik Penyakit Anak
Poliklinik Obstetri dan Ginekologi
Poliklinik psikiatri
Poliklinik Jantung
Poliklinik Mata
Poliklinik THT
Poliklinik Paru
Poliklinik Saraf
Poliklinik Gigi dan Bedah mulut
Total 0
dan seterusnya ……
 Jika RS memiliki ruang rawat inap yang
merawat pasien dari berbagai spesialisasi
Notesmaka mesti dimasukkan jumlah pasien
pulang, jumlah hari rawatan dan rata-rata
lama rawat di baris ruang rawat inap
bersangkutan.

Contoh-1: Instalasi Rawat Inap

Ruang Ranap Manggis

Penyakit Dalam
Bedah (Surgical)
Anak (Paediatrik)
Obsterik dan Ginekologi (O & G)
Orthopedik
Psikiatri
Lain-lain
 Jika RS memiliki ruang rawat jalan yang
merawat pasien dari berbagai spesialisasi
Notesmaka mesti dimasukkan jumlah kunjungan
pasien di baris ruang rawat jalan
bersangkutan.

Contoh-2: Instalasi Rawat Jalan

Poliklinik Gabungan-1
Penyakit Dalam
Bedah (Surgical)
Anak (Paediatrik)
Obsterik dan Ginekologi (O & G)
Orthopedik
Psikiatri
Lain-lain
 Jika RS memiliki ruang inap dan rawat
jalan yang merawat pasien dari berbagai
spesialisasi maka data variabel selain
Notesjumlah pasien pulang, jumlah hari rawatan,
ALOS dan jumlah kunjungan pasien tetap
diisi sesuai nama ruang ranap atau rajal
tersebut. Contoh-3:

Jumlah
Jumlah Semua Staff Jumlah
jumlah hari
Instalasi Rawat Inap pasien
semua staf rawat
pulang
pasien

2014
Ruang Rawat Inap Manggis 45 45 150
Penyakit Dalam Data pasien dalam ruang 5 15 10
Bedah (Surgical) rawat inap gabungan 9 30 20
Anak (Paediatrik) Manggis dari berbagai 14 45 30
Obsterik dan Ginekologi (O & G) spesialisasi diisi dalam 18 60 40
Orthopedik templete data pasien 0
gabungan (terpisah dari
Psikiatri templete data costing). 0
Lain-lain Lihat Contoh-1 & 2 0
 45 150 100

Ruang Rawat Inap Srikaya 50 50 70

Penyakit Dalam Data pasien dalam ruang 23 32 30
Bedah (Surgical) rawat inap gabungan 8 11 10
Anak (Paediatrik) Manggis dari berbagai 4 5 5
spesialisasi diisi dalam
Obsterik dan Ginekologi (O & G) 15 22 20
templete data pasien
Orthopedik gabungan (terpisah dari 0
Psikiatri templete data costing). 0
Lain-lain Lihat Contoh-1 & 2 0
50 70 65

Penyakit Dalam 28 47 40
Bedah (Surgical) 17 41 30
Anak (Paediatrik) 17 50 35
Obsterik dan Ginekologi (O & G) 33 82 60
JUMLAH PASIEN JUMLAH HARI
ALOS (hari)
PULANG RAWATAN

1472 11648 8.3

48 515 11.1
76 728 10.1
23 148 6.6
6 33 5.7
3 21 25.0
45 25 9.4
1673 13118 8.6
 JUMLAH
KUNJUNGAN
PASIEN

11,030
9,389
8,998
15,034
4,997
145
45
49,638
 Biaya Investasi
Biaya
Biaya Jasa Harga Peralatan Gedung yang
operasional Gaji staff Biaya Jasa Medis
Lainnya yg dibeli dlm 5 Dibangun 50 tahun
(tidak termasuk (setahun) (Setahun)
(Setahun) tahun terakhir terakhir
gaji)
(bertingkat)

2014 2014 2014 2014 (2009-2014) (1974-2014)

750,000,000 900,000,000 200,000,000 110,000,000 2,300,000,000 2,000,000,000
75,000,000 90,000,000 20,000,000 11,000,000 230,000,000 200,000,000
150,000,000 180,000,000 40,000,000 22,000,000 460,000,000 400,000,000
225,000,000 270,000,000 60,000,000 33,000,000 690,000,000 600,000,000
300,000,000 360,000,000 80,000,000 44,000,000 920,000,000 800,000,000
 750,000,000 900,000,000 200,000,000 110,000,000 2,300,000,000 2,000,000,000

750,000,000 900,000,000 200,000,000 110,000,000 2,300,000,000 2,000,000,000

346,153,846 415,384,615 92,307,692 50,769,231 1,061,538,462 923,076,923
115,384,615 138,461,538 30,769,231 16,923,077 353,846,154 307,692,308
57,692,308 69,230,769 15,384,615 8,461,538 176,923,077 153,846,154
230,769,231 276,923,077 61,538,462 33,846,154 707,692,308 615,384,615

750,000,000 900,000,000 200,000,000 110,000,000 2,300,000,000 2,000,000,000

421,153,846 505,384,615 112,307,692 61,769,231 1,291,538,462 1,123,076,923

265,384,615 318,461,538 70,769,231 38,923,077 813,846,154 707,692,308
282,692,308 339,230,769 75,384,615 41,461,538 866,923,077 753,846,154
530,769,231 636,923,077 141,538,462 77,846,154 1,627,692,308 1,415,384,615
 Luas
lantai
banguna
n (m2)

2014
304
30.4
60.8
91.2
121.6
 304

304
140.3077
46.76923
23.38462
93.53846

304

171
108
115
215