BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

STRUMA NODULAR TOXIC

Disusun oleh:

Zulfiqar Ibrahim Muchsin

NIM. 2017-84-041

Pembimbing:
dr. Siti Hadjar Malawat, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR. M. HAULUSSY

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA

AMBON

2018

1
 BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. RR
Tanggal lahir : 4 Februari 1943
Umur : 74 tahun
Alamat : Kopertis
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan :-
No. RM : 12.35.88
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 25 Januari 2018
Jam Masuk Rumah Sakit : 14.00 WIT
Ruang Perawatan : Ruang Interna Wanita RSUD Dr. M.
Haulussy Ambon

2. SUBJEKTIF
ANAMNESIS (Autoanamnesis):
a. Keluhan Utama:
Jantung berdebar-debar.
b. Keluhan Tambahan: Sesak napas, nyeri ulu hati, pusing, mual.

c. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan berusia 74 tahun datang ke UGD dengan keluhan

jantung berdebar-debar sejak ±8 jam SMRS, keluhan bersifat menetap

sampai pasien masuk RS. Pasien mengaku keluhan jantung berdebar-

debar muncul pada saat berjalan jauh dan melakukan pekerjaan berat,

namun dapat berkurang saat pasien beristirahat. Pasien juga mengaku

mengalami sesak napas yang sering muncul bersamaan dengan jantung

berdebar-debar. Sesak juga dirasakan saat melalkukan aktifitas berat dan

dapat berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat

beraktivitas, pusing berputar, namun pasien merasa lebih nyaman saat

menutup mata. Nyeri ulu hati (+), dirasakan seperti trtusuk-tusuk dan

2
 membuat pasien mual, tetapi tidak muntah. Keringat berlebihan (-), BB

menurun (-), sering gelisah (-), perubahan suara (-), makan/minum baik,

BAB/BAK lancar, normal.

d. Riwayat penyakit Sebelumnya:
Pasien sudah sering mengalami keluhan yang sama dan pernah dirawat di

ICCU RSUD Dr. M. Haulussy Ambon pada bulan November 2017.

Diabetes Mellitus (+), namun tidak teratur minum obat. Hipertensi (+)

sejak ±10 tahun yang lalu namun tidak terkontrol. Pasien mengalami

bengkak pada leher sejak ±50 tahun yang lalu, ukurannya menetap sampai

sekarang. Pasien juga mempunyai riwayat gastritis.

e. Riwayat Pengobatan:
Pasien sudah lama sering kontrol di dokter penyakit dalam dan diberi

obat-obatan. Obat yang dikonsumsi pasien untuk sementara ini adalah

Sucralfate, ISDN dan Bisoprolol. Selain itu, pasien juga sudah pernah

mengkonsumsi PTU (pengobatan hipertiroid) sejak lama, semenjak

didiagnosis hipertiroid (±50 tahun).

f. Riwayat kebiasaan : -
g. Riwayat keluarga :

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik dilakukan pada tanggal 31 Januari 2018
a. Keadaan Umum: Sakit Sedang
b. Status Gizi: Gemuk (BB 62kg, TB 157 cm)
c. Kesadaran: Compos mentis
d. Tanda Vital:
- Tekanan Darah : 140/90 mmHg
- Nadi : 130x/menit
- Pernapasan : 24x/menit

3
 - Suhu : 36,70 C
e. Kepala:
- Bentuk kepala : Normocephali
- Simetris wajah : Simetris
- Rambut : Beruban, bergelombang, distribusi merata,

tidak mudah tercabut

f. Mata:
- Bola mata: eksoftalmus/endoftalmus (-/-)
- Gerakan: ke segala arah
- Kelopak mata: xanthelasma (-/-), edema (-/-), ptosis (-/-)
- Konjungtiva: Anemis (-/-), ikterus (-/-)
- Pupil: isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya langsung (+/+), refleks

cahaya tidak langsung (+/+)

g. Telinga:
- Aurikula: tofus (-/-), sekret (-/-), nyeri tarik aurikula (-/-)
- Pendengaran: kesan normal
- Prosesus mastoideus: nyeri tekan (-/-)
h. Hidung:
- Cavum nasi: lapang (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)
i. Mulut:
- Bibir: sianosis (-), stomatitis (-), perdarahan (-)
- Tonsil: T1/T1 tenang, hiperemis (-)
- Gigi: caries (-)
- Faring: dalam batas normal
- Gusi: perdarahan (-),
- Lidah: kandidiasis oral (-), lidah kotor (-)

j. Leher:
- Kelenjar getah bening: pembesaran (-)
- Kelenjar tiroid: pembesaran (+) dextra, ukuran ±6cm x 6cm,

permukaan licin, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-)

- DVS: JVP = 5-2 cmH2O
- Pembuluh darah: Venektasi (-), pulsasi abnormal (-)
- Kaku kuduk: negatif
- Tumor: tidak ada
k. Dada:
- Inspeksi: simetris ki = ka, pembengkakan abnormal (-)
- Bentuk: normochest
- Pembuluh darah: venektasi (-), spider naevi (-),

4
 - Buah dada: simetris ki = ka, tanda radang (-), massa (-)
- Sela iga: pelebaran (-), retraksi (-)
- Lain-lain: tidak ada
l. Paru:
- Palpasi: Fremitus raba simetris ki = ka, nyeri tekan (-), pelebaran iga

(-).
- Perkusi: Paru kanan dan kiri sonor, batas paru hepar di ICS IV,

batasbelakang paru kanan di vertebra torakalis IX, batas belakang

paru kiri di vertebra torakalis X.

- Auskultasi: bunyi pernapasan vesikuler, bunyi tambahan ronki (-/-),

Wheezing (-/-)

m. Jantung:
- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
- Perkusi: redup, batas kanan jantung di ICS III-IV linea parasternalis

dextra, pinggang jantung di ICS III sinistra (2-3 cm dari mid sternum),

batas kiri jantung di ICS V linea midclavicularis sinistra.

- Auskultasi: bunyi jantung I, II irregular, murmur (-), gallop (-),

frekuensi jantung 130 x/menit

n. Abdomen:
- Inspeksi: datar, striae (-), caput medusae (-)
- Auskultasi: bising usus (+) peristaltik normal

5
 - Palpasi: Nyeri tekan (-), nyeri tekan epigastrium (+), Hepar tidak

teraba membesar, limpa tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba,

tidak teraba masa tumor.

- Perkusi: timpani

o. Punggung:
- Palpasi: Nyeri tekan (-),
- Nyeri ketok CVA (-/-)
- Auskultasi: BND Vesikuler +/+
- Gerakan: Simetris kanan dan kiri
- Lain-lain: -
p. Alat kelamin:

Tidak dilakukan pemeriksaan

q. Anus dan rectum:

Tidak dilakukan pemeriksaan
r. Ekstremitas:
- Akral hangat (+/+)
- Sianosis (-/-)
- Edema (-/-)
- Tremor (+/+) ekstremitas atas

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (20/9/2017)

Hematologi Rutin:
Eritrosit: 4,81 x 106/mm3
Hb: 14,4 g/dL
Hematokrit: 40,9%
MCV: 85 µm3
MCH: 30,0 pg
Trombosit: 173 x 103/mm3
Leukosit: 8,1 x 103/mm3
Hitung jenis:
Neutrofil: 59,9 %
Monosit: 4,1 %
Limfosit: 29,6%
Eosinofil: 5,8%
Basofil: 0,6%

6
 Kimia Klinik:
Ureum: 22 mg/dL
Kreatinin: 0,8 mg/dL
Kolesterol total: 124 mg/dL
SGOT/PT: 17/10 u/L
Albumin: 3,3 mg/dl
Serologi
HbsAg: Non reaktif
Anti HCV: Non reaktif
Pemeriksaan Foto Thorax Tidak dilakukan
Pemeriksaan EKG Atrial fibrilasi rapid response

5. RESUME
Pasien perempuan berusia 74 tahun datang ke UGD dengan keluhan

jantung berdebar-debar sejak ±8 jam SMRS, keluhan bersifat menetap sampai

pasien masuk RS. Pasien mengaku keluhan jantung berdebar-debar muncul

pada saat berjalan jauh dan melakukan pekerjaan berat, namun dapat

berkurang saat pasien beristirahat. Pasien juga mengaku mengalami sesak

napas yang sering muncul bersamaan dengan jantung berdebar-debar. Sesak

juga dirasakan saat melalkukan aktifitas berat dan dapat berkurang saat

istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah saat beraktivitas, pusing berputar,

namun pasien merasa lebih nyaman saat menutup mata. Nyeri ulu hati (+),

dirasakan seperti trtusuk-tusuk dan membuat pasien mual, tetapi tidak

muntah. Keringat berlebihan (-), BB menurun (-), sering gelisah (-),

perubahan suara (-), makan/minum baik, BAB/BAK lancar, normal.

Pasien sudah sering mengalami keluhan yang sama dan pernah dirawat di

ICCU RSUD Dr. M. Haulussy Ambon pada bulan November 2017. Diabetes

Mellitus (+), namun tidak teratur minum obat. Hipertensi (+) sejak ±10 tahun

yang lalu namun tidak terkontrol. Pasien mengalami bengkak pada leher sejak

7
 ±50 tahun yang lalu, ukurannya menetap sampai sekarang dan mengkonsumsi

PTU (obat hipertiroid). Pasien juga mempunyai riwayat gastritis.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis. Tanda

vital; tekanan darah: 140/90 mmHg, nadi: 130x/menit, Pernapasan:

24x/menit, Suhu: 36,7° Celcius. Pemeriksaan fisik leher: struma (+) R. colli

dextra sinistra diameter ± 6 cm. Pada auskultasi jantung ditemukan bunyi

jantung I,II irreguler. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan

epigastrium (+). Pada ekstremitas didapatkan tremor (+/+) pada kedua

ekstremitas atas.

6. ASSESMENT
1. Diagnosis :
 Struma nodosa toxic
 Atrial fibrilasi
 CHF NYHA II
 HT grade II
 Gastritis
2. Diagnosis banding :
 Struma nodosa non toxic
 Hipertiroidisme

7. TATALAKSANA
 IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
 Bisoprolol 2x2,5 mg P.O
 Aspilet 1x80 mg P.O
 Omeprazole 2x40 mg/IV
 PTU 3x100 mg PO

8. FOLLOW UP

8
 Tanggal S O A P
29/01/201 Jantung berdebar TD:150/70 mmHg - Struma nodosa - IVFD Futrolit 16

8 jika beraktivitas N:120x/menit toxic tpm

- Atrial fibrilasi - Propanolol
Hari ke-5 (berjalan). Nyeri P: 18x/menit - Hipertensi grd.
3x20mg PO
ulu hati (+). Nyeri S: 36,5o C I - PTU 3x100 mg
- Vertigo
pada lengan kiri SpO2: 97% PO
- Mertigo 3x1
atas. Keram-keram - Amlodipin 10 mg

pada kedua tungkai. 0-1-0

- Aspilet 1x8mg
Pusing (+), lemas - Ranitidin

(+) 2x1amp/IV
- Domperidon 2x1

tab
- Cek FT4, TSH5
- EKG kontrol
30/01/201 Nyeri pada bahu TD: 100/70 mmHg - Struma nodosa - IVFD Futrolit 16

8 sampai lengan. toxic tpm

- Atrial fibrilasi - Propanolol
Hari ke-6 Nyeri ulu hati
3x20mg PO
berkurang, kaluhan - PTU 3x100 mg

jantung berdebar- PO
- Mertigo 3x1
debar berkurang, - Amlodipin 10 mg

pusing berkurang. 0-1-0

- Aspilet 1x8mg
- Ranitidin

2x1amp/IV
- Domperidon 2x1

tab
- Cek FT4, TSH5
- EKG kontrol
31/01/201 Keluhan lain TD:130/70 mmHg - Struma nodosa - IVFD Futrolit 16

8 berkurang, nyeri toxic  tpm

- Propanolol
Hari ke-7 pada lengan (+). membaik.
3x20mg PO
- PTU 3x100 mg

PO
- Mertigo 3x1
- Amlodipin 10 mg

9
 0-1-0
- Aspilet 1x8mg
- Ranitidin

2x1amp/IV
- Domperidon 2x1

tab
- Cek FT4, TSH5
- EKG kontrol
01/02/201 Keluhan berkurang, TD: 130/70mmHg - Struma nodosa - Propanolol 20mg

8 lengan kiri masih toxic  2x1

- Amlodipin 10mg
nyeri. membaik
tab 0-1-0
- Ranitidin 2x1 tab
- Domperidon 2x1

tab
- Geriavita 1x1 PO
- Boleh pulang…

10
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid yang

mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan hipertiroid.

Struma nodular toksik (Plummer’s disease) pertama sekali dideskripsikan oleh Henry

Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penyebab hipertiroid

terbanyak kedua setelah Graves disease. Sebagian besar pasien mengalami mutasi

somatik pada gen reseptor TSH yang menyebabkan peningkatan proliferasi dan

fungsi sel folikular tiroid.1,2

B. Etiologi

Penyebab struma nodular toxic berhubungan dengan fungsi otonomik dari

kelenjar tiroid yang berkaitan erat dengan kekurangan iodium. Berbagai variasi

mekanisme telah diimplikasikan, akan tetapi pathogenesis molecular belum begitu

jelas. Berikut ini merupakan faktor-faktor yang menjadi penyebab terjadinya struma

nodular toxic:1,2,3

1. Keadaan yang menjurus pada struma nodular toksik. Defisiensi iodium

berdampak pada penurunan kadar T4, yang mencetus hyperplasia sel tiroid

untuk mengkompensasi kadar T4 yang rendah. Peningkatan replikasi sel tiroid

merupakan factor predisposisi sel tunggal untuk mengalami mutasi somatic dari

reseptor TSH. Aktifasi konstitutif dari reseptor TSH bisa membuat faktor

11
 autokrin yang mempromosikan pertumbuhan yang menghasilkan proliferasi

klonal. Sel klon memproduksi nodul yang multiple.

2. Mutasi Somatik dari reseptor TSH dan Gα protein merubah aktifasi konstitutif

menjadi kaskade cyclic Adenosine Monophosphate (cAMP) dari jalur inostol

phosphate. Mutasi ini terdapat pada fungsi otonomik nodul tiroid, solid sampai

pada kelenjar multinodul. Laporan frekuensi mutasi ini bervariasi, sekitar 10–

80%. Insidensi tertinggi dilaporkan pada pasien dengan defisiensi iodium.

3. Polimorphisme dari reseptor TSH telah dilakukan penelitian pada pasien dengan

struma nodular toksik. Mutasi ini terdapat pada jalur sel yang lain, indikasi

mutasi germline. Salah satunya, D727E memiliki frekuensi lebih besar pada

pasien struma nodular toksik dari orang yang sehat. Ini menunjukkan

polymorphism mempunyai hubungan dengan penyakit ini. Kehadiran tahap

heterozigot dari Varian D727E dari reseptor TSH manusia tidak berhubungan

langsung pada struma nodular toksik. Sekitar 10 % dari individu yang sehat

memiliki polymorphism.

4. Mediator pertumbuhan yang terlibat diantaranya:2,3

- Produksi Endhotelin 1 (ET-1) meningkat pada kelenjar tiroid tikus yang

mengalami hyperplasia, ini menunjukkan bahwa produksi ET-1 melibatkan

pertumbuhan kelenjar tiroid dan vaskularisasinya. Kontras antara sel tiroid

yang normal dengan kanker papilari tiroid, jaringan tiroid pasien dengan

struma nodular toksik menunjukkan pewarnaan positif dari struma akan

tetapi negative pada sel folikular. Signifikansi dari temuan ini belum jelas,

12
 akn tetapi ET-1 merupakan suatu vasokonstriktor, mitogen dari vascular

endothelium, sel otot polos dan sel folkular tiroid.

- Pada sistem invitro menunjukkan stimulasi dari proliferasi sel folikular

tiroid dengan insulin-like growth factor, epidermal growth factor dan

fibroblast growth factor.

C. Penegakan diagnosis
1. Gejala klinis

Thyrotoxic symptoms

Kebanyakan pasien dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom

yang tipikal dengan hipertiroid seperti tidak tahan terhadap udara panas, palpitasi,

tremor, kehilangan berat badan, kelaparan dan peningkatan frekuensi pergerakan

saluran cerna.2

Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya:

- Anoreksia dan konstipasi

- Komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial fibrilasi,

Penyakit jantung kongestif ataupun angina

Obstructive symptoms

Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan symptom yang

berhubungan dengan oobstruksi mekanik seperti:

- Dysphagia, dyspnea ataupun stridor

- Melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang menimbulkan perubahan

suara menjadi serak

Asymptomatik

13
 Kebanyakan pasien mengetahui mengalami hipertiroidism ketika skrining

rutin. Kebanyakan pada hasil lab menunjukkan penekanan TSH dengan lvel throxine

(T4) yang normal.3

2. Pemeriksaan fisik

Terdapat beberapa tanda yang dapat ditemukan pada penyakit ini, antara lain:1,2,3

- Pelebaran fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat,

kulit lembab, tremor, dan kelemahan otot proksimal.

- Pembesaran kelenjar thyroid bervariasi, biasanya dijumpai nodul yang

dominan ataupun multiple irregular dengan variasi ukuran.

- Kelenjar yang kecil dengan multinodul bisa dijumpai menggunakan USG.
- Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan.
- Obstruksi mekanis bisa menyebabkan terjadinya superior vena cava

syndrome berupa penekanan vena di leher dan kepala sehingga

menghasilkan Pemberton sign.

- Stigmata Grave disease seperti eksoftalmus, pretibial myedema tidak

dijumpai.

3. Pemeriksaan laboratorium
a. Tes Fungsi tiroid
TSH assay generasi ketiga adalah penilaian awal terbaik dari uji tapis

untuk hipertiroid. Pasien dengan struma nodular toksik mengalami

penurunan kadar TSH. Kadar T4 bebas akan meningkat ataupun dalam

batas referensi. Peningkatan T4 yang terisolasi diobservasi pada iodine-

induced hyperthyroidism atau adanya agen untuk menghambat perubahan

T4 menjadi T3 seperti propanolol, kortikosteroid, agen radiokontras,

amiodarone. Beberapa pasien mungkin memiliki kadar T4 bebas yang

normal dengan T3 yang meningkat (toksikosis), Ini bisa terjadi pada 5-46

% pasien dengan nodul toksik.

14
 b. Hipertiroid subklinis
Beberapa pasien memiliki penekanan kadar TSH dengan nilai T4 dan T3

yang normal.

4. Pemeriksaan radiologi

Nuclear scintigrafi

Pemindaian nuclear bisa dilakukan pada pasien dengan hipertiroidism

biomolekular. Nuclear medicine bisa dilakukan dengan radioaktif iodine-123 (123 I)

atau dengan technetium-99m (99m Tc). Isotop ini dipilih karena memiliki waktu

paruh yang pendek dan memiliki paparan radiasi yang kecil pada pasien jika

disbanding dengan Natrium iodide – 131 (Na 131 I). 99m Tc akan tertahan pada
99m
tiroid akan tetapi tidak mengalami organifikasi. Walaupun tersedia, pemindaian

Tc bisa menghasilkan hasil yang salah. Beberapa nodul menunjukkan hasil panas

ataupun hangat pada pemindaian 99m Tc dan hasil dingin pada pemindaian 123
I. Maka
123
dari itu I lebih dipilih. Pemindaian nuclear menunjukkan determinasi terjadinya

hipertiroid, Pasien dengan Graves disease menunjukkan homogenous diffuse uptake,

sedangkan throiditis menunjukkan low uptake. Pada pasien dengan struma nodular

toksik hasil pemindaian menunjukkan patchy uptake. Nilai uptake radioiodine dalam

24 jam rata-rata 20-30%. Pemindaian tiroid sangat berguna untuk membantu

mendeterminasi perubahan-perubahan pada kelenjar tiroid, dimana mengandung

nodul toksis.2

Ultrasonografi

USG adalah prosedur yang sensisitf pada nodul yang tidak teraba pada saat

pemeriksaan. USG sangat membantu ketika dikorelasikan dengan pemindaian

nuclear untuk mendeterminasikan dengan fungsi nodul. Dominasi nodul dingin bisa

15
dilanjutkan dengan pemeriksaan BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus) untuk

penatalaksanaan definitive dari struma nodular toksik. Teknik ini bisa digunakan

untuk mengetahui ukuran dari tiroid nodul.2

Pemeriksaan pencitraan lainnya

CT – Scan pada leher bisa membantu menentukan apakah ada kelainan pada

trakea jika terjadi suatu deviasi yang terjadi akibat suatu struma. Struma

multinodular khususnya dengan komponen substernal biasanya merupakan temuan

yang tidak sengaja pada radiografi thorax, CT scan atau MRI. Ct-scan dengan

menggunakan iodine kontras bisa memicu terjadinya tirotoksikosis pada orang

dengan nontoksik yang tersembunyi (Jod-Basedow effect).1,2,3

5. Index Wayne

No Gejala yang baru timbul atau bertambah berat Nilai

1 Sesak saat bekerja +1
2 Berdebar +2
3 Kelelahan +3
4 Suka udara panas -5
5 Suka udara dingin +5
6 Keringat berlebihan +3
7 Gugup +2
8 Nafsu makan meningkat +3
9 Nafsu makan menurun -3
10 Berat badan naik -3
11 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak

1 Tyroid teraba +3 -3
2 Bising tyroid +2 -2
3 Exoptalmus +2 -
4 Kelopak mata tertinggal gerak bola mata +1 -
5 Hiperkinetik +4 -2
6 Tremor jari +1 -
7 Tangan panas +2 -2
8 Tangan basah +1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 -
10 Nadi teratur

16
 <80x/menit - -3

80-90x/menit - -

>90x/menit +3 -

Hipertiroid: ≥20

Eutiroid: 11-18

Hipertiroid: <11

D. Prosedur tindakan

BAJAH (Biopsi Aspirasi Jarum Halus)

BAJAH tidak selalu diindikasikan pada nodul tiroid fungsional otonomik

(hot). Risiko terjadinya keganasan sangatlah kecil. Interpretasi dari specimen sangat

sulit, karena tampilannya menyerupai keganasan pada sel folikular dan menimbulkan

kerancuan antara lesi jinak dan lesi ganas tanpa pemotongan jaringan untuk melihat

adanya vaskularisasi dan invasi kapsular. BAJAH dilakukan jika menunjukkan suatu

nodul dingin (cold) yang dominan pada struma multinodular. Nodul yang secara

klinis signifikan lebih besar dari 1 cm dengan diameter maksimum berdasarkan pada

palpasi dan USG, kecuali pada penningkatan risiko keganasan. Nodul yang tidak

teraba bisa dibiopsi dengan bantuan USG.4,5

E. Penatalaksanaan

Medikamentosa

Obat antitiroid dan beta bloker digunakan untuk pengobatan jangka pendek

struma nodular toksik. Hal ini sangat penting untuk persiapan melakukan radioiodine

dan pembedahan. Pasien dengan penyakit subklinis dengan risiko komplikasi yang

17
tinggi diberikan methimazole dosis rendah (5-15mg/hari) atau beta bloker dan

dimonitor perubahan symptom atau progrefisitas penyakit yang diperlukan untuk

terapi definitif.6

Thiamide (PTU dan methimazole) adalah terapi untuk mencapai

euthiroidsm sebagai langkah awal dari terapi definitive radioiodine dan pembedahan.

Direkomendasikan untuk menghentikan obat antitiroid sedikitnya 4 hari sebelum

terapi radioiodine untuk memaksimalisasi efek radioiodine. Obat antitiroid diberikan

2 – 8 minggu sebelum terapi radioiodine untuk mencegah risiko terjadinya tiroid

storm. Obat antitiroid dan beta bloker ini memiliki efek samping berupa gatal – gatal,

demam, dan gangguan saluran cerna. PTU memiliki efek samping yang serius yaitu

kerusakan hati, maka dari itu PTU digunakan sebagai terapi garis kedua kecuali pada

pasien dengan alergi dan intoleransi pada metimazole.1,2,3,6

Beta- adrenergic reseptor antagonis digunakan untuk mengatasi symptom

dari tirotoksikosis. Propanolol (non selective beta bloker) bisa menurunkan heart

rate, mengkontrol tremor, menurunkan keringat berlebihan, dan mengatasi

kecemasan. Propanolol juga diketahui bisa menurunkan konversi T4 menjadi T3.

Pasien dengan asthma, beta 1 selektif antagonis seperti atenolol atau metoprolol

merupakan pilihan yang aman. Pada pasien dengan kontraindikasi beta bloker

menggunakan Ca channel blocker bisa membantu mengontrol heart rate.2,6

Pembedahan

Terapi pembedahan dilakukan pada individu muda, dan pasien dengan 1

nodul besar atau lebih dengan symptom obstruktif, pasien dengan dominan

nonfungsi, pasien dengan kehamilan, pasien dengan kegagalan terapi radioiodine.

18
Subtotal thyroidectomi mandapatkan kesembihan hipotiroid yang cepat pada 90 %

pasien dan dengan cepat menghilangkan symptom kompresi. Komplikasi

pembedahan yang timbul diantaranya terjadinya hipotiroidsm (15–25%), permanen

vocal cord paralysis (2,3%), permanen hypoparatiroidsm (0,5%), temporary

hypoparatiroidsm (2,5%) dan perdarahan pascaoperasi yang signifikan (1,4%).

Komplikasi lainya seperti tracheostomy, infeksi luka, myocard infark, atrial

fibrillation, dan stroke.1,2,3,6

BAB III

DISKUSI

Struma nodular toksik adalah kelenjar tiroid yang mengandung nodul tiroid

yang mempunyai fungsi yang otonomik, yang menghasilkan suatu keadaan

hipertiroid. Struma nodular toksik (Plummer’s disease) pertama sekali dideskripsikan

oleh Henry Plummer pada tahun 1913. Struma nodular toksik merupakan penyebab

hipertiroid terbanyak kedua setelah Graves disease. Sebagian besar pasien

mengalami mutasi somatik pada gen reseptor TSH yang menyebabkan peningkatan

proliferasi dan fungsi sel folikular tiroid.1,2

Pada kasus, pasien perempuan berusia 74 tahun datang ke UGD dengan

keluhan jantung berdebar-debar sejak ±8 jam SMRS, keluhan bersifat menetap

sampai pasien masuk RS. Pasien mengaku keluhan jantung berdebar-debar muncul

pada saat berjalan jauh dan melakukan pekerjaan berat, namun dapat berkurang saat

pasien beristirahat. Pasien juga mengaku mengalami sesak napas yang sering muncul

bersamaan dengan jantung berdebar-debar. Sesak juga dirasakan saat melalkukan

aktifitas berat dan dapat berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah

19
saat beraktivitas, pusing berputar, namun pasien merasa lebih nyaman saat menutup

mata. Nyeri ulu hati (+), dirasakan seperti trtusuk-tusuk dan membuat pasien mual,

tetapi tidak muntah. Keringat berlebihan (-), BB menurun (-), sering gelisah (-),

perubahan suara (-), makan/minum baik, BAB/BAK lancar, normal.

Gejala yang dialami pasien sesuai dengan teori bahwa kebanyakan pasien

dengan struma nodular toksik menunjukkan symptom yang tipikal dengan hipertiroid

seperti tidak tahan terhadap udara panas, palpitasi, tremor, kelaparan dan peningkatan

frekuensi pergerakan saluran cerna, namun tidak ditemukan kehilangan berat badan

pada pasien kasus.

Pada pasien yang berusia tua terdapat beberapa gejala atipikal diantaranya

anoreksia dan konstipasi, komplikasi cardiovascular yang mempunyai riwayat atrial

fibrilasi, Penyakit jantung kongestif ataupun angina. Hal ini sesuai dengan keluhan

yang dialami oleh pasien yakni sering merasa jantung berdebar-debar yang muncul

pada saat berjalan jauh dan melakukan pekerjaan berat, namun dapat berkurang saat

pasien beristirahat. Pasien juga mempunyai riwayat sakit jantung sehingga dirawat di

ruang ICCU, yang merupakan manifestasi dari hipertiroid (struma) yang telah

dialami berpuluh tahun.

Struma yang membesar secara signifikan bisa menyebabkan symptom yang

berhubungan dengan obstruksi mekanik seperti dysphagia, dyspnea ataupun stridor,

serta melibatkan saraf laryngeal superior rekuren yang menimbulkan perubahan

suara menjadi serak. Salah satu dari gejala tersebut juga dialami oleh pasien yaitu

kadang merasa sesak saat beraktifitas, namun tidak sampai menimbulkan perubahan

suara pada pasien.

20
 Terdapat beberapa tanda yang dapat ditemukan pada penyakit ini, antara lain

pelebaran fisura palpebral, takikardia, hiperkinesis, banyak berkeringat, kulit lembab,

tremor, dan kelemahan otot proksimal, pembesaran kelenjar thyroid bervariasi,

biasanya dijumpai nodul yang dominan ataupun multiple irregular dengan variasi

ukuran. Kelenjar yang kecil dengan multinodul bisa dijumpai menggunakan USG.

Suara serak dan deviasi trakea bisa dijumpai pada pemeriksaan. Obstruksi mekanis

bisa menyebabkan terjadinya superior vena cava syndrome berupa penekanan vena

di leher dan kepala sehingga menghasilkan Pemberton sign. Stigmata Grave disease

seperti eksoftalmus, pretibial myedema tidak dijumpai.

Ada beberapa tanda yang diperoleh dari pemeriksaan fisik pada pasien yang

sesuai dengan teori antara lain nadi yang cepat (takikardi: 130x/menit), ada benjolan

(struma) pada colli dextra sinistra dengan diameter ± 6 cm. Pada auskultasi jantung

ditemukan bunyi jantung I,II irreguler, serta tremor (+/+) pada kedua ekstremitas

atas. Untuk tes Pemberton sign tidak sempat dilakukan pada pasien kasus.

Untuk penegakan diagnosis, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan

penunjang antara lain tes fungsi tiroid, ultrasonografi, nuclear scintigrafi, serta CT-

scan ataupun MRI. Namun pada pasien kasus tidak dilakukan semua pemeriksaan

penunjang yang dijelaskan dalam teori, namun beberapa pemeriksaan penunjang

yang terjangkau bagi finansial pasien serta mudah diperoleh di sini, seperti

ultrasonografi untuk melihat adanya nodul tiroid serta dapat dilihat sifat, jumlah dan

ukuran dari nodul tersebut. Namun pada pasien ini pemeriksaan USG bisa diabaikan

oleh karena pembesaran nodul tiroid sudah jelas terlihat serta teraba. Selebihnya

disesuaikan dengan gejala dan tanda yang ditemukan pada anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

21
 Selain itu, kecurigaan adanya indikasi hipertiroid dapat dinilai menggunakan

index Wayne, yang mengacu pada tanda dan gejala yang muncul pada pasien. dalam

kasus ini dapat dihitung index Wayne-nya sebagai berikut:

Sesak saat bekerja (+1) + berdebar (+2) + kelelahan (+3) + tiroid teraba (+3) + bising

tiroid (+2) + tremor jari (+1) + tangan panas (+2) + fibrilasi atrial (+4) + nadi

>90x/menit (+3) = 21 (hipertiroid).

Terapi utama yang diberikan pada pasien dalam kasus ini yaitu PTU 3x100 mg PO.

Bisoprolol 2x2,5 mg P.O juga diberikan untuk menurunkan heart rate, mengkontrol

tremor, menurunkan keringat berlebihan, dan mengatasi kecemasan. Pada follow up

selama perawatan, propanolol juga digunakan dengan harapan dapat menurunkan

konversi T4 menjadi T3. Omeprazole 2x40 mg/IV diberikan untuk mengatasi

gastritis yang merupakan diagnosa tambahan pada pasien ini.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL. Metabolik Endokrin.

Dalam: Penatalaksanaa di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Panduan Praktik

Klinis. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Hal 144-

146. 2015
2. Djokomoeljanto R. Kelenjar Tiroid, Hipotiroidisme, dan Hipertiroidisme.

Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6. Jilid 3. Hal 1955-1965.

Interna Publishing: Jakarta. 2014

3. Masjhur JS. Nodul Tiroid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 6.

Jilid 3. Hal 1975-1980. Interna Publishing: Jakarta. 2014

4. Schteingart DE. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam: Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Volume 2. Hal. 1225-1235. EGC:

Jakarta. 2005
5. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, et al. Thyroid cancer in toxic and non-toxic

multinodular goiter. J Postgrad Med. Jul-Sep 2007;53(3):157-60.

6. Erickson D, Gharib H, Li H, et al. Treatment of patients with toxic

multinodular goiter. Thyroid. Apr 1998;8(4):277-82.

23