Anda di halaman 1dari 10

BAB I

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MI
Usia : 55 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Secang, Magelang
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Agama : Islam

Datang ke Rumah Sakit : 20 Maret 2018


Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis

ANAMNESA
A. Keluhan Utama
Mata kanan terasa silau dan nyeri ketika melihat cahaya, mata
merah dan penglihatan kabur sejak 2 minggu yang lalu.

B . Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Mata RST dr. Soedjono dengan keluhan
mata sebelah kanan terasa silau dan nyeri ketika melihat cahaya, mata
merah, dan penglihatan kabur. Keluhan tersebut dirasakan sejak 2 minggu
yang lalu dan dirasakan terus menerus.
Pasien mengaku 2 bulan sebelum keluhan muncul, pasien merasa
kelilipan binatang kecil di mata kanan saat mengendarai sepeda motor,
kemudian mata kanan terasa mengganjal dan keluar cairan bening seperti
air mata. Setelah itu, sekitar 2 hari setelah kejadian, binatang tersebut
keluar dan keluhan dirasakan berkurang. Namun beberapa hari kemudian
pasien merasa mulai silau dan nyeri ketika melihat cahaya, mata kanan
memerah, pandangan mata kanan kabur seperti ada sesuatu berwarna putih

1
yang menghalangi pandangan. Keluhan juga disertai rasa gatal dan berair.
Pasien belum pernah menggunakan obat apapun untuk mengobati
penyakitnya.
Keluhan nyeri kepala hebat disangkal, penglihatan turun mendadak
disangkal, keluhan seperti melihat pelangi saat melihat cahaya disangkal,
keluhan nyeri kepala cekot – cekot disangkal. Pasien menyangkal merasa
seperti ada kabut mirip awan di matanya, menyangkal penglihatan kabur
pada siang hari dan rasa nyaman saat melihat di malam hari, menyangkal
gatal bila terkena serbuk sari, udara dingin maupun debu, menyangkal
infeksi saluran napas atas, dan demam.
Sejak umur 48 tahun pasien mengaku penglihatannya kabur pada
saat membaca dekat dan merasa lebih nyaman saat dijauhkan. Pasien tidak
pernah memeriksakan keluhannya ke dokter. Pasien menggunakan
kacamata baca saat usia 48 tahun. Pasien mengaku menggunakan
kacamata baca hanya untuk membaca Al-Qur’an, pasien membeli
kacamata baca di pasar, hingga saat ini pasien tidak pernah mengganti
lensa kacamata.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat penggunaan lensa kontak : disangkal
Riwayat penyakit serupa sebelumnya : diakui sekitar 20 tahun lalu
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
Riwayat operasi mata : disangkal
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu
seperti kortikosteroid dalam waktu lama : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal

2
E. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengaku belum memberikan pengobatan dalam bentuk apapun.

F. Riwayat Sosial Ekonomi:


Pasien merupakan seorang petani. Biaya pengobatan ditanggung oleh
BPJS, kesan ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Umum
Kesadaran : Compos mentis
Aktifitas : Normoaktif
Kooperatif : Kooperatif
Status gizi : Baik

B. Vital Sign
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36°C

C. Ilustrasi
Oculus dexter Oculus sinister

3
Skema

D. Status Ophthalmicus

Pemeriksaan OD OS
Visus 1/2/60 NC 6/15
Add +2,5 J4 Add +2,5 J4
Bulbus Oculi
Gerak Bola Mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Strabismus - -
Eksoftalmus - -
Enoftalmus - -
Suprasilia Normal Normal
Palpebra Superior
Edema - -
Hematom - -
Hiperemi tidak ditemukan -
Entropion - -
Ektropion - -
Silia trikiasis (-) trikiasis (-)
Ptosis - -
Lagoftalmus - -
Palpebra Inferior
Edema - -
Hematom - -
Hiperemi - -
Entropion - -

4
Ektropion - -
Silia Trikiasis (-) Trikiasis (-)
Konjungtiva
Injeksi Konjungtiva - -
Injeksi Siliar + -
Sekret - -
Perdarahan - -
Subkonjungtiva - -
Bangunan Patologis - -
Simblefaron - -
Jaringan Fibrovaskuler - -

Kornea
Kejernihan Keruh Jernih
Edema Tidak ditemukan -
Infiltrat + (jumlah 1, warna abu- -
abu, diameter 3 mm
bentuk oval dengan
bagian tengah lebih
tipis, batas pinggir tebal,
tidak tegas, letak di
tengah 70% menutupi
pupil)
Keratic Precipitat - -
Ulkus - -
Sikatrik - -
Bangunan Patologis - -
Tes Fluoresein Tidak dilakukan Tidak dilakukan
COA
Kedalaman Cukup Cukup
Hipopion - -
Hifema - -

5
Iris
Kripta normal normal
Edema - -
Sinekia - -
Atrofi - -
Pupil
Bentuk Sulit dinilai Bulat
Diameter 3 mm
Reflek Pupil +
Seklusio -
Oklusio -
Lensa
Kejernihan jernih jernih
Iris Shadow - -
Corpus Vitreum
Floaters - -
Hemoftalmia - -
Fundus Refleks Agak suram Cemerlang
Funduskopi
Fokus 0 0
 Papil N II Batas tegas, cerah, atrofi Batas tegas, cerah, atrofi
(-) CDR 0,3 (-) CDR 0,3
 Vasa
AV Rasio 2:3 2:3
Mikroaneurisma - -
Neovaskularisasi - -
 Macula Fovea refleks (+) Fovea refleks (+)
Eksudat - -
Edema - -

 Retina
Ablasio Retina - -

Edema - -

6
Bleeding - -
TIO Normal Normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan mikrobiologi dengan pengecatan gram, giemsa dan
pemeriksaan KOH untuk kepentingan pengobatan. Namun, pada pasien ini
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

F. DIAGNOSIS BANDING
1. OD Keratitis
 OD Keratitis Dipertahankan karena pada pasien didapatkan fotofobia,
penurunan visus, injeksi siliar, terdapat gambaran infiltrat pada
permukaan kornea, TIO normal, nyeri, lakrimasi.
 OD Ulkus Kornea disingkirkan karena pada ulkus kornea bias
ditemukan kerusakan jaringan kornea, hipopion, tanda radang yang
hebat dan edem kornea, tes fluoresenn positif berwarna hijau.
Sedangkan pada pasien ini tidak ditemukan nekrosis jaringan atau
hipopion.
 OD Uveitis disingkirkan karena pada uveitis bisa ditemukan keratic
precipitat, hipopion pada COA, terdapat sinekia posterior. Sedangkan
pada pasien ini tidak ditemukan keratic precipitat, hipopion pada COA,
terdapat sinekia posterior.
 OD Glaukoma disingkirkan karena pada glukoma didapatkan keluhan
tambahan nyeri kepala atau pusing, mata cekot-cekot, melihat pelangi
pada sumber cahaya, serta pada pemeriksaan fisik ditemukan COA
dangkal dan TIO meningkat. Sedangkan pada pasien ini tidak
ditemukan.

7
2. ODS PRESBIOPIA
 ODS Presbiopia Dipertahankan karena pasien berusia >40 tahun dan
mengalami kesulitan saat melihat jarak dekat seperti membaca dan lebih
nyaman bila dijauhkan
 ODS Hipermetropi Disingkirkan karena pada pasien hipermetropi
mengalami gejala kabur bila melihat jauh dan lebih kabur lagi saat melihat
dekat, sedangkan pada pasien ini keluhan melihat kabur hanya pada jarak
dekat.

G. DIAGNOSIS KERJA
OD Keratitis
ODS Presbiopia

H. TATALAKSANA
A. OD Keratitis
Medikamentosa :
 Oral :
Vitamin E tab 1x1
Natrium diklofenak 2 x 50 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
 Topikal : Levofloksasin ED 6x1 tetes OD
 Parenteral : tidak diberikan
 Operatif : keratoplasty
Non Medikamentosa : menggunakan kacamata gelap jika melakukan
aktivitas di luar rumah
B. ODS Presbiopia
Medikamentosa
o Topikal: tidak diberikan
o Oral: tidak diberikan
o Parenteral:tidak diberikan
o Operatif: tidak dilakukan
Non Medikamentosa : Kacamata ODS S+2.5 D

8
I. KOMPLIKASI
A. OD Keratitis
 Ulkus kornea
Keratitis dapat menyebabkan ulkus kornea bila tidak mendapatkan
penanganan dengan baik. Penanganan yang tidak baik dapat
menyebabkan infeksi aktif, sehingga terjadi pelepasan lapisan epitel
dari kornea sampai ke lapisan stroma yang disertai jaringan nekrosis.
 Sikatriks kornea
Peradangan yang berlangsung lama pada kornea, akan membentuk
jaringan sikatriks kornea (nebula, makula, leukoma tergantung
seberapa dalam proses infeksi terjadi di kornea).
B. ODS Presbiopia
Tidak ada

J. PROGNOSIS
OD Keratitis
Prognosis Oculus Dexter Oculus Sinister
Quo ad visam dubia ad bonam ad bonam
Quo ad sanam dubia ad bonam ad bonam
Quo ad functionam ad bonam ad bonam
Quo ad kosmetikam dubia ad bonam ad bonam
Quo ad vitam ad bonam ad bonam

K. RUJUKAN
Dalam kasus ini tidak dilakukan rujukan ke Disiplin Ilmu Kedokteran
lainnya karena dari pemeriksaan klinis tidak ditemukan kelainan yang
berkaitan dengan Disiplin Ilmu Kedokteran lainnya.

L. EDUKASI
OD Keratitis
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pada mata kanannya
disebabkan karena pengobatan yang terlambat

9
• Menjelaskan kepada pasien untuk lebih memperhatikan mata kiri
pasien dan mendeteksi lebih awal bila terjadi keluhan yang sama
seperti kelilipan agar segera berobat ke dokter
• Menjelaskan kepada pasien bahwa obat yang diberikan tidak dapat
menghilangkan bekas luka yang telah ada pada mata kanan pasien.
• Menjaga mata kiri agar tidak terkontaminasi
• Menjaga kebersihan mata dengan tidak menggosok mata dan
menghindari trauma pada mata
• Memakai kacamata untuk menghindari debu, silau dan mencegah
gosokan pada mata.
• Minum obat secara teratur untuk mencegah infeksi dan agar mata
buramnya tidak bertambah parah.
• Memberitahu jalan terapi lain, yaitu dengan jalur operasi
keratoplasty namun biaya mahal tetapi kemungkinan sembuh ada.
• Menjelaskan kepada pasien bahwa pengobatan keratitis gratis
dengan menggunakan BPJS

ODS Presbiopia
• Menjelaskan kepada pasien bahwa usianya sudah lebih dari 40
tahun sehingga kemampuan mata untuk melihat dekat sudah
berkurang dan memerlukan bantuan kacamata baca agar jelas
melihat benda dekat dan saat membaca dengan kacamata sferis +
2,5 sesuai dengan umurnya
• Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakan kacamata untuk
melihat dekat dalam waktu lama agar mata tidak cepat lelah
• Menjelaskan kepada pasien untuk menggunakanan kacamata baca
apabila hendak melakukan pekerjaan yang membutuhkan fokus
seperti memaku dan membaca tulisan.
• Menjelaskan kepada pasien kemungkinan mengganti kacamata
bacanya karena usia pasien masih kurang dari 60 tahun.
• Menjelaskan kepada pasien bahwa BPJS membantu pembiayaan
dalam proses pembelian kacamata.

10