Pengaduan Pelanggar

Nama :
Umur :
Ruangan :
Tgl/jam :
Jenis pelanggaran :
Pk :

Kronologi kasus :

Kesimpulan :
 Surat rekoendasi pelanggaran

Menerangkan bahwasannya :

Nama :
Umur :
Ruangan :
Tgl/jam :
Jenis pelanggaran :
Pk :

Telah melanggar kode etik dan disiplin peraturan rumah sakit umum banten berupa pelanggaran
................................................, kepada ketua komite mohon untuk d tindak lanjuti.

Mengetahui ,

Ketua sub komite etik dan disiplin