BRONCHIECTASIS
Pembimbing
Mahasiswa
Miske Marsogi
406107023
NIM : 406107023
Universitas : Tarumanagara
Mengetahui,
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : swasta
Alamat : Kalisegoro, Gunung Pati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 15 Oktober 2012
A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 16 Oktober 2012,pk. 18.00 WIB
Kualitas
Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien.
Kuantitas
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS.
Faktor yang memperberat
(-)
Faktor yang memperingan
Keluhan dirasakan berkurang setelah minum obat warung.
Gejala yang menyertai
Demam, sesak
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan
disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung pasien dengan
umum. Kesan ekonomi cukup.
Kesadaran : composmentis
Berat Badan : 53 kg
BMI : 19,27
Suhu : 40⁰C
Kepala : Normocephali
Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,
THORAKS
Posterior Anterior
Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Deformitas (-), retraksi (-) lagging Deformitas (-), retraksi (-), deviasi
(-) trakhea (-), lagging (-)
Stem fremitus sama kuat, nyeri (-) Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
- Wheezing (-), Ronki basah kasar - Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+) (+)
- Wheezing (-), ronki basah kasar - Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+) (+)
Dada depan Dada belakang
JANTUNG
ABDOMEN
Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)
EKSTREMITAS
Kanan Kiri
Pemeriksaan Motorik (5) Motorik (5)
neurologis Sensorik (dBn) Sensorik (dBn)
Refleks (dBn) Refleks (dBn)
Lain-lain (dBn) Lain-lain (dBn)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan x-thorax PA
Kesan:
Cor : normal
Pulmo : bronkopneumonia & infected bronchiectasis
D. RESUME
Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama
batuk berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak
berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak. Keluhan
tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti dengan keluhan demam
yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas disertai dengan rasa sesak nafas,
terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga merasa berat badannya turun, namun
jumlah penurunan tidak diketahui. Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1
bulan ini. Pasien tidak mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit
membaik dengan minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun,
keringat malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan merokok disangkal
pasien
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Thorax :
Auskultasi : ronkhi basah kasar (+/+) kedua lapang paru
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 14000 (). Pemeriksaan x-thorax PA
didapatkan kesan bronkopneumonia dan infected bronchiectasis.
DAFTAR ABNORMALITAS
Batuk berdahak
Demam
Sesak nafas
Ronkhi basah kasar +/+
Leukositosis
X-thorax PA: bronkopneumonia dan infected bronchiectasis
PROBLEM :
1. Bronchiectasis
Ass (dd) : tuberculosis, pneumonia, bronchitis kronik, PPOK
IpDx :
Pemeriksaan BTA sputum S-P-S
Pemeriksaan kultur sputum (atas indikasi)
Tes sensitivitas antibiotik (atas indikasi)
Spirometri (atas indikasi)
IpTx :
Nasal O2 canul 2L/menit
Infus RL 20tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Inj. Gentamicin 3 x 40 mg
Ambroxol 3 x 1
Paracetamol 3 x 500mg p.r.n
IpMx
IpEx:
Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan
penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang
dilakukan.
Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms
PROGNOSIS
Ad Vitam : ad bonam
Ad Fungsionam : ad bonam