Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS UJIAN

BRONCHIECTASIS

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Mahasiswa

Miske Marsogi

406107023

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jakarta

Periode 8 Oktober 2012 – 15 Desember 2012


LEMBAR PENGESAHAN
Nama : Miske Marsogi

NIM : 406107023

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam

Periode Kepaniteraan Klinik : 08 Oktober 2012 – 15 Desember 2012

Judul kasus : Bronchiectasis

Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp. PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL :

Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,

BLU RSUD Kota Semarang,

Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam, Sp. PD


LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Miske Marsogi

No. Mahasiswa : 406107023

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. S
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : swasta
Alamat : Kalisegoro, Gunung Pati
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 15 Oktober 2012

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa, tanggal 16 Oktober 2012,pk. 18.00 WIB

a. Keluhan Utama : batuk berdahak


b. Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS
 Kronologis
 Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama batuk
berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak
berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak.
Keluhan tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti
dengan keluhan demam yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas
disertai dengan rasa sesak nafas, terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga
merasa berat badannya turun, namun jumlah penurunan tidak diketahui.
Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1 bulan ini. Pasien tidak
mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit membaik dengan
minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun, keringat
malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan
merokok disangkal pasien.

 Kualitas
Keluhan utama dirasakan mengganggu aktivitas pasien.
 Kuantitas
Keluhan dirasakan sejak 2 bulan SMRS.
 Faktor yang memperberat
(-)
 Faktor yang memperingan
Keluhan dirasakan berkurang setelah minum obat warung.
 Gejala yang menyertai
Demam, sesak
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, hati, ginjal, asma, alergi, keganasan
disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, hati, asma, alergi, keganasan
disangkal.
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung pasien dengan
umum. Kesan ekonomi cukup.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan 3 November 2012, pk.12.00 WIB)

Kesadaran : composmentis

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 53 kg

BMI : 19,27

Kesan Gizi : normoweight


Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100x/menit, reguler

Suhu : 40⁰C

Pernapasan : 32x/menit, reguler

Kepala : Normocephali

Mata : CA -/- , SI -/-

Leher : JVP 5+2 cm H2O, KGB dan kelenjar tiroid tidak teraba,

THORAKS

Posterior Anterior

Inspeksi Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Deformitas (-), retraksi (-) lagging Deformitas (-), retraksi (-), deviasi
(-) trakhea (-), lagging (-)

Palpasi Pergerakan nafas tidak tertinggal Pergerakan nafas tidak tertinggal

Stem fremitus sama kuat, nyeri (-) Stem fremitus sama kuat, nyeri (-)

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki basah kasar - Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+) (+)

Kanan - Suara vesikuler - Suara vesikuler

- Wheezing (-), ronki basah kasar - Wheezing (-), Ronki basah kasar
(+) (+)
Dada depan Dada belakang

JANTUNG

Inspeksi : Iktus cordis tak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba ±1cm medial ICS V midclavicula sinistra

Perkusi : Batas kiri jantung ± ICS V linea midclavicula sinistra

Batas atas terletak pada ICS III parasternal sinistra

Batas kanan ICS V linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler. Murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN

Inspeksi : perut datar, simetris, striae (-) scar (-), lesi (-), venektasi (-)

Palpasi : supel, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani (+) 4 kuadran

Auskultasi : Bising usus (+) 20x/menit. Bruit (-), friction rub(-)

EKSTREMITAS

 Keempat ekstremitas dalam batas normal

Kanan Kiri
Pemeriksaan Motorik (5) Motorik (5)
neurologis Sensorik (dBn) Sensorik (dBn)
Refleks (dBn) Refleks (dBn)
Lain-lain (dBn) Lain-lain (dBn)

Luka (-) (-)

Pulsasi (+) (+)

Edema (-) (-)

Pemeriksaan Perabaan hangat (+) Perabaan hangat (+)


lain Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL NILAI


NORMAL
31/10-2012
Hb 13,5 14,0 – 18,0 g/dL
Ht 43 42 – 52 %
Leukosit 14000 4,8 – 10,8 /uL
Trombosit 250 150 – 400 x 103
/uL
GDS 100 70 – 115 mg/dL

Pemeriksaan x-thorax PA

Kesan:
Cor : normal
Pulmo : bronkopneumonia & infected bronchiectasis
D. RESUME
Pasien laki-laki, 50 tahun, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan utama
batuk berdahak. 2 bulan SMRS pasien mengalami batuk berdahak, awalnya dahak
berwarna putih, lalu berubah menjadi kehijauan, jumlah dahak tidak banyak. Keluhan
tersebut diakui hilang timbul. Selain batuk, pasien juga diikuti dengan keluhan demam
yang tidak naik turun. 1 bulan SMRS, keluhan diatas disertai dengan rasa sesak nafas,
terutama ketika batuk memburuk. Pasien juga merasa berat badannya turun, namun
jumlah penurunan tidak diketahui. Keluhan diakui pasien bertambah buruk terutama 1
bulan ini. Pasien tidak mengetahui faktor yang memperberat, dan keluhan sedikit
membaik dengan minum obat warung. Keluhan lain seperti nafsu makan menurun,
keringat malam, batuk darah, mengi disangkal pasien. BAK jumlah dan warna dalam
batas normal. BAB jumlah dan warna dalam batas normal. Kebiasaan merokok disangkal
pasien
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
 Thorax :
Auskultasi : ronkhi basah kasar (+/+) kedua lapang paru
Pemeriksaan laboratorium didapatkan Leukosit 14000 (). Pemeriksaan x-thorax PA
didapatkan kesan bronkopneumonia dan infected bronchiectasis.

DAFTAR ABNORMALITAS
 Batuk berdahak
 Demam
 Sesak nafas
 Ronkhi basah kasar +/+
 Leukositosis
 X-thorax PA: bronkopneumonia dan infected bronchiectasis

E. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM :

1. Bronchiectasis
Ass (dd) : tuberculosis, pneumonia, bronchitis kronik, PPOK
IpDx :
 Pemeriksaan BTA sputum S-P-S
 Pemeriksaan kultur sputum (atas indikasi)
 Tes sensitivitas antibiotik (atas indikasi)
 Spirometri (atas indikasi)

IpTx :
 Nasal O2 canul 2L/menit
 Infus RL 20tpm
 Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
 Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
 Inj. Gentamicin 3 x 40 mg
 Ambroxol 3 x 1
 Paracetamol 3 x 500mg p.r.n

IpMx

 Observasi gejala klinis dan tanda vital


 Observasi respons terapi, dan tanda-tanda komplikasi, atau alarm symptoms

IpEx:
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, perjalanan
penyakit, manifestasi, perlunya pemeriksaan yang dilakukan dan tatalaksana yang
dilakukan.
 Menjelaskan tanda bahaya dari penyakit tersebut / alarm symptoms

PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam

Ad Sanationam : dubia ad bonam

Anda mungkin juga menyukai