Anda di halaman 1dari 10

Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman


RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Current Concepts :
Urtikaria Kronis

Oleh
Listyono Wahid Rhomadani
0808015009

Pembimbing
dr. Daulat Sinambela, Sp. KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

2013
Current Concepts

URTIKARIA KRONIS
MALCOLM W. GREAVES , M.D. , Ph.D.

M ESKIPUN jarang mengancam jiwa, urtikaria yang luas dan angioedema dapat
menakutkan dan mengkhawatirkan. Dalam beberapa kasus, pembengkakan lidah memerlukan
pengobatan dengan epinefrin. Meskipun data yang akurat tentang prevalensi urtikaria tidak
tersedia, 15-23 persen dari penduduk AS mungkin memiliki kondisi ini, 1,2 dengan banyak kasus
kambuh dan lama. Berdasarkan data yang ada,3 mungkin prevalensi serupa juga terdapat di
Inggris. Urtikaria kronis mungkinakan terjadi pada sekitar 25 persen pasien dengan urtikaria.
Urtikaria kronis adalah terjadinya bercak luas setiap hari atau hampir setiap hari selama
minimal enam minggu.
Karena penyebab urtikaria kronik tidak dapat dijelaskan pada kebanyakan kasus,
sehingga dianggap idiopatik. Pada urtikaria, pemberian rangsangan fisik pada kulit
menyebabkan urtika lokal, gatal, dan terkadang angioedema. Frekuensi dan gambaran khas dari
bentuk umum urtikaria ditunjukkan pada Tabel 1 dan Gambar 1 & 2. Urtikaria kronis
kebanyakan terjadi pada dewasa, kira-kira dua kali lebih banyak pada wanita dari pada laki-
laki.10 Empat puluh persen pasien yang memiliki urtikaria kronis selama lebih dari 6 bulan
masih memiliki bercak urtikaria 10 tahun kemudian.3

Gambar 1. Urtikaria
Gambar A adalah foto laki-laki 36 tahun dengan urtikaria kronik. Gambar B adalah foto perempuan 42 tahun
dengan urtikaria vaskulitis. urtika pasien dengan urtikaria vaskulitis terlihat pigmentasi.

1
Gambar 2. Urtikaria Fisik
Gambar A adalah foto laki-laki 20 tahun dengan dermatografisme. Gambar B adalah foto laki-laki 41 tahun
dengan delayed pressure urticarial.

Tabel 1. Gambaran Gejala Beberapa Tipe Urtikaria Kronik

Tipe Urtikaria Usia Gejala Klinik Angioedema Tes Diagnostik


Kronik idiopatik 20-50 Papul atau urtika dengan edema ya ---
pucat dan gatal dengan pola
annular

Dermatografisme 20-50 Gatal, dengan urtika yang tidak Goresan tipis pada kulit
simptomatik dikelilingi bercak merah terang menyebabkan urtika
pada tempat garukan mendadak disertai gatal

Urtikaria fisik
lainnya

Dingin 10-40 Gatal dan bengkak kemerahan ya 10 menit pemberian es


atau pucat pada daerah yang pada kulit
terkena permukaan dingin atau menyebabkan urtika
cairan. dalam 5 menit setelah
es dilepaskan

Tekanan 20-50 Bengkak merah dan gatal atau tidak Pemberian tekanan
nyeri pada daerah yang tegak lurus pada kulit
mendapat tekanan selama 24 menghasilkan bengkak
jam terakhir (telapak kaki, kemerahan yang
tangan, atau pinggang) menetap setelah masa
laten 1 – 4 jam.

Cahaya 20-50 Gatal dan bengkak kemerahan ya Paparan simulator


atau pucat pada daerah yang cahaya (290-690 nm)
terkena paparan sinar ultraviolet 2.5 kW selama 30 – 120
atau cahaya. detik menyebabkan
urtika dalam 30 menit.

Kolinergik 10-50 Gatal dan urtika pada badan, ya Olahraga atau mandi
leher dan ekstremitas. dengan air hangat
menimbulkan erupsi.

2
GEJALA KLINIS
Gambaran urtikaria kronis adalah edematosa, kemerahan, dan dikelilingi oleh bercak
merah cerah. Biasanya sangat gatal, ditemukan dimana saja pada kulit berambut, dan
berlangsung kurang dari 24 jam (biasanya sekitar 12 jam). Pada bagian tengahnya bersih
sehingga menghasilkan pola annular. Pembengkakan angioedema berasal dari subkutan atau
submukosa dan dapat bertahan lebih lama dari bercak, tergantung pada ukuran, dan biasanya
tidak begitu gatal. Urtikaria dan angioedema muncul bersamaan pada kurang lebih setengah
dari pasien.3 Keduanya memudar, tidak meninggalkan jejak, kecuali menggosok hingga memar.
Urtikaria kronis sering timbul dan kambuh dan memburuk di malam hari. Bercak yang
berlangsung lebih dari 24 jam dapat dipikirkan kemungkinan diagnosis lain, termasuk urtikaria
vaskulitis.11, 12
Urtikaria kronis dan urtikaria fisik, termasuk gejala dermatographism dan pressure
urticaria, sering dapat membingungkan.6, 10, 13 Hal tersebut dapat ditentukan dengan challenge
test yang tepat apakah pasien memiliki urtikaria fisik sebagai penyebab utama gejala yang
timbul, karena pengobatannya sangat berbeda ( Tabel 1 ).14
Kesalahan dalam diagnosis yang paling penting adalah urtikaria vaskulitis.15, 16 Tabel 2
menunjukkan gambaran klinis dan histologis yang membedakan urtikaria kronis dari urtikaria
vaskulitis.17 Lupus eritematosus sistemik dan sindrom Sjögren mungkin muncul dengan lesi
urtikaria, dan kasus seperti erupsi biasanya menjadi vaskulitis urtikaria.18,19 Pada semua pasien
dengan kondisi ini, bukti penyakit autoimun jaringan ikat atau penyakit sistemik akibat
immune-complex deposition harus dicari.

GHISTOPATHOLOGICALAMBARAN FEATURESHISTOPATOLOGI
Karakteristik gambaran mikroskopis pada urtikaria kronis,20-22 tidak seperti urtikaria
vaskulitis (Tabel 2), menunjukkan tidak ada bukti kerusakan pembuluh darah, debris, atau
ekstravasasi sel darah merah. Jenis sel yang utama adalah limfosit dari fenotipe T-helper yang
mengekspresikan HLA - DR antigen, yang tersusun perivaskuler. Bagaimanapun, karakteristik
beberapa pasien dengan urtikaria kronis memiliki bukti adanya neutrofil pada biopsi kulit di
kapiler dan pos kapiler dinding venular tanpa disertai kerusakan struktur. Hal tersebut tidak
jelas apakah pola ini merupakan salah satu diantara urtikaria kronis dan urtikaria vaskulitis.
Kulit yang terkena juga berisi peningkatan jumlah sel mast.23 Pergerakan leukosit dengan
penanda antibodi primer terpilih dari molekul adesi telah diteliti.24 Dalam penelitian ini, urtika

3
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
spontan menunjukkan ekspresi moderat dari E - selectin dan molekul adhesi intraseluler pada Formatted Table ...

sel endotel vaskular dan vascular-cell adhesion molecule 1 ( VCAM - 1 ) pada sel perivaskular. Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Tabel 2. Perbedaan Antara Urtikaria Kronis dan Urtikaria Vaskulitis Formatted ...
Urtikaria Kronis Urtikaria Vaskulitis Formatted ...
Karakteristik Urtika Formatted Table
Durasi (jam) < 24 jam > 24 jam ...
Purpura Tidak Ya Formatted ...
Nyeri Tidak Ya
Formatted ...
Gatal Ya Mungkin
Hiperpigmentasi Tidak Ya Formatted ...
Gejala Sistemik
Formatted ...
Nyeri Sendi Mungkin Ya
Demam Tidak Ya Formatted ...
Nyeri Perut Mungkin Ya
Formatted ...
Nefritis Tidak Ya
Penyakit Obstruksi Saluran Napas Tidak Ya Formatted ...
Laboratorium
Formatted ...
Peningkatan Laju Endap Darah Mungkin Ya
Peningkatan Protein Fase Akut Mungkin Ya Formatted ...
Penurunan Serum C3 Tidak Mungkin
Formatted ...
Kompleks Serum Imun Tidak Mungkin
Histologi Kulit Formatted ...
Pembengkakan Sel Endotel Venular Mungkin Ya
Formatted ...
Invasi Leukosit di Endotel Venular Mungkin Ya
Ekstravasasi Sel Darah Merah Tidak Ya Formatted ...
Leukositoklasia Tidak Ya
Formatted ...
Deposisi Fibrin Mungkin Ya
Imunofloresensi Formatted ...
C3 Tidak Ya
Imunoglobulin Mungkin Ya Formatted ...
Fibrin Mungkin Ya Formatted ...
Respon Pengobatan Dengan Antihistamin Ya Mungkin
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
PATOFISIOLOGI Formatted ...

Respon klinis urtikaria kronis pada antihistamin-H1 dan peningkatan konsentrasi Formatted ...
Formatted ...
histamin pada cairan jaringan kulit mendasari peran histamin sebagai mediator utama urtikaria
Formatted ...
yang berasal dari sel mast kulit.25 Diantara sampel kulit dari 13 pasien dengan kondisi ini, 12
Formatted ...
pasien memiliki konsentrasi histamin yang lebih tinggi pada jaringan dengan lesi daripada Formatted ...
jaringan tanpa lesi (rata-rata pada kulit dengan lesi, 41 ng per mililiter; pada kulit normal, 19 Formatted ...

ng per mililiter). Mediator lain, termasuk kinins,26 eicosanoids,27 dan neuropeptida,28 mungkin Formatted ...
Formatted ...
juga berperan dalam memproduksi lesi urtikaria kronis, tetapi pengukuran langsung mediator
Formatted ...
tersebut pada kulit pasien yang terkena belum dilaporkan.
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
4
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted ...
Formatted
PENYAKIT AUTOIMUN SEL MAST
Dewasa ini kami telah mengidentifikasi urtika yang memproduksi mediator nonsitokin
dalam serum beberapa pasien dengan urtikaria kronis. Mediator ini memiliki berat molekul
lebih dari 100.000, yaitu molekul IgG, dan pelepasan histamin dari kedua basofil dalam darah
normal dan sel mast kulit.29-32 Dengan eksperimen inhibisi menggunakan fragmen ekstraseluler
rekombinan manusia dari reseptor IgE dengan afinitas tinggi ( FcϵRI) subunit alpha, kami
mengidentifikasi autoantibodi IgG yang berinteraksi dengan cross-link subunit alpha dari
reseptor IgE dengan afinitas tinggi yang berdekatan.30 Temuan ini selanjutnya dikonfirmasi
dengan immunoblotting dan immunoprecipitation.32
Di antara 163 pasien dengan urtikaria kronis idiopatik, 98 memiliki urtika setelah
diberikan injeksi intradermal serum autologus. Di antara sampel serum dari pasien tersebut, 47
(48 persen) menyebabkan pelepasan histamin dari leukosit basofil dari donor sehat
(menunjukkan adanya fungsi autoantibodi anti–FcϵRIα, autoantibodi anti-IgE, atau
keduanya).30, 33 Peneliti lain menemukan persentasi yang sedikit lebih rendah31, 32 ; variasi
dalam pemilihan pasien mungkin dapat menjelaskan perbedaan yang diperoleh. Secara klinis,
pasien dengan autoantibodi ini dapat dibedakan. Meskipun enzim-immunoassay terkait sedang
berkembang, kami mengidentifikasi pasien dengan antibodi menggunakan tes kulit intradermal
dengan serum autologus. Identifikasi dikonfirmasi oleh kemampuan dari sampel serum yang
menyebabkan pelepasan histamin dari leukosit basophil dari donor sehat dengan tingkat serum
IgG rendah atau donor atopik dengan kadar serum IgG yang tinggi.
Data kami menunjukkan korelasi positif antara aktivitas pelepasan histamin dan
aktivitas penyakit.34 Data tersebut menunjukkan bahwa autoantibodi penting dalam
menjelaskan mengapa beberapa orang menderita keparahan urtikaria kronis tanpa remisi. Pada
uji pendahuluan, plasmapheresis,34 imunoglobulin intravena,35 atau cyclosporine36, 37 dikaitkan
dengan remisi pada pasien dengan autoantibodi dan urtikaria kronis. Pengobatan berikut tidak
dianjurkan, namun harus dipertimbangkan untuk pasien dengan kondisi yang sangat parah dan
tidak memberikan respon dengan perawatan lainnya, termasuk kortikosteroid oral.
Konsep bahwa setidaknya beberapa urtikaria kronis adalah manifestasi penyakit
autoimun sel mast juga didukung oleh asosiasi urtikaria dengan penyakit tiroid autoimun. Di
antara 624 pasien dengan urtikaria kronis idiopatik, 90 ( 14 persen) memiliki bukti laboratorium
autoimun tiroid, dibandingkan dengan angka yang diharapkan pada populasi umum yaitu
kurang dari 6 persen.38 Empat puluh empat dari 90 pasien memiliki bukti klinis thyroid
disease.38

5
FAKTOR PENYEBAB LAINNYA
Reaksi IgE terhadap makanan diketahui menyebabkan urtikaria akut dan angioedema.
Namun hanya sedikit yang terbukti menjadi faktor penting dalam urtikaria kronis pada orang
dewasa. Mungkin lebih penting pada anak-anak. Pada tahun 1970-an, reaksi terhadap pengawet
makanan dan zat aditif dilaporkan sebanyak 39 dari 52 pasien dengan urtikaria kronis dan
angioedema.39 Zat aditif ini termasuk senyawa asam benzoat, seperti asam 4 – hidroksibenzoat
dan natrium benzoat, serta beberapa pewarna azo, termasuk tartrazine dan sunset yellow. Pada
klinik rujukan tersier, kami belum melihat tingginya kejadian reaksi IgE yang dipicu oleh
makanan. Dalam penelitian terkontrol dengan placebo menggunakan pengujian secara oral,
tidak lebih dari 10 persen pasien dengan urtikaria kronis bereaksi terhadap zat aditif makanan.40
Namun demikian, pengujian rutin pada pasien tersebut dibenarkan karena kejadian urtikaria
kronis yang ditimbulkan oleh zat aditif makanan mungkin lebih tinggi dalam kelompok lain,41.
Aspirin memperburuk urtikaria kronis pada setidaknya 30 persen pasien, tetapi tidak
mendapatkan respon,42 hal ini berhubungan dengan dosis dan mungkin karena disebabkan tidak
memiliki imunologi dasar. Faktor-faktor eksaserbasi lain termasuk stress psikologis43 dan
demam.10 Infeksi lokal (infeksi pada gigi, sinus, saluran kemih, atau kantong empedu),
kandidiasis, dan kanker bukan penyebab penting dari urtikaria kronis pada dewasa.44, 45 Parasit
juga bukan merupakan penyebab umum di negara-negara maju.

DIAGNOSIS
Sebuah pendekatan praktis untuk diagnosis urtikaria kronis ditunjukkan pada Gambar
3. Anamnesis riwayat pengobatan, termasuk aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya
harus diperoleh. Riwayat pengobatan resebut dapat menjadi faktor eksaserbasi, jika bukan
merupakan penyebab. Saat pasien diduga menderita urtikaria vaskulitis (saat pasien,
melaporkan bahwa bercak berlangsung selama lebih dari 24 jam), biopsi kulit harus dilakukan
untuk pemeriksaan histologi. Spesimen biopsi harus diambil di tepi bercak dan harus mencakup
kulit normal dan abnormal. Pemeriksaan imunofluoresensi langsung dari spesimen biopsi untuk
endapan immunoglobulin perivaskular dan komplemen jarang dilakukan.
Suspek urtikaria fisik, terutama delayed pressure urticaria, dermatographism, atau
urtikaria kolinergik, kemungkinan tersebut harus dinilai dengan pengujian yang tepat (Tabel 1).
Jika urtikaria fisik yang ada menjadi penyebab utama gejala pada pasien,
maka pemeriksaan lebih lanjut seperti yang ditunjukkan pada Gambar 3 diperlukan.4, 6, 9

skrining herediter defisiensi C1 esterase inhibitor dilakukan pada angioedema kulit berulang
atau mukosa yang berkepanjangan dengan pengukuran konsentrasi plasma komplemen C4,

6
bahkan jika tidak ada dari riwayat keluarga. Konsentrasi ini jarang normal, bahkan diantara
periode serangan.46, 47

Identifikasi urtikaria fisik


dengan pengujian

Angioedema rekuren atau


predominan urtikaria ?

Urtikaria Angioedema

Pengukuran serum
komplemen C4

Menilai karakter
urtika individu Normal Rendah

Defisiensi C1
Purpura, urtika esterase inhibitor
lebih dari 24 jam, Tidak terdapat
atau keduanya perubahan bermakna

Biopsi kulit untuk mengetahui Hitung sel darah putih


urtikaria vaskulitis

Normal Eosinofil

Pemeriksaan feses
Pengujian zat aditif makanan
(ova, parasit)
dengan plasebo terkontrol

negatif positif

Merujuk ke unit alergi klinik Advis untuk


untuk pemeriksaan lebih lanjut pola makan

Gambar 3. Algoritma Diagnosis Urtikaria Kronis

7
Jika hitung sel darah putih menunjukkan eosinofilia, pemeriksaan feses untuk ova dan
parasit diindikasikan. Skrining tes fungsi tiroid harus dilakukan karena overlap diagnosis antara
pasien dengan urtikaria kronis dan pasien dengan bukti klinis penyakit tiroid.38 Jika tidak ada,
maka tes laboratorium lain secara rutin tidakdiperlukan.
Pengujian untuk reaktivitas terhadap zat aditif makanan dapat dilakukan dengan placebo
secara terkontrol jika anamnesis mengarah pada kemungkinan ini. Pengujian ini tidak
dilakukan pada pasien dengan riwayat angioedema yang parah, asma, atau episode anafilaksis,
dan seharusnya tidak dilakukan ketika pasien dalam kondisi serangan urtikaria yang parah.
Pengujian yang kami lakukan menggunakan 16 zat aditif makanan yang berbeda setiap hari,
bersama dengan jumlah plasebo yang sama dan tampak identik. Pasien diinstruksikan untuk
menghitung urtika setiap harinya dan terus menggunakan dosis rutin antihistamin harian. Zat
aditif yang berpotensi bertanggung jawab pada urtikaria diidentifikasi oleh eksaserbasi urtikaria
dalam waktu 24 jam setelah menelan sejumlah kapsul. Zat aditif yang berpotensi kemudian
diberikan setidaknya sekali lagi untuk mengkonfirmasi bahwa reaksi dapat dihasilkan kembali.
Jika semua tes negatif dan gejala pasien masih tidak terkontrol dengan baik, rujukan ke dokter
spesialis diperlukan.

PENGOBATAN
Pasien dengan urtikaria kronis yang penyebabnya dapat dihindari ( misalnya sebagai
bahan tambahan makanan ), diberikan pengobatan simptomatik. Terapi utama dengan
antihistamin, sedangkan kortikosteroid oral digunakan untuk pasien dengan gejala parah yang
tidak memberikan respon dengan antihistamin.
Semua pasien dengan urtikaria kronis harus disarankan untuk menghindari ACE-
ihibitor, aspirin, dan obat antiinflamasi nonsteroid lainnya. Mandi dengan menggunakan air
hangat dapat meredakan pruritus sementara. Local spray degan ephedrine 2% sangat berguna
untuk edema orofaringeal. Bagaimanapun, antihistamin48 H1 dengan efek sedasi rendah
merupakan yang paling penting pada pengobatan lini pertama.
Efek farmakologis dan penggunaan H1 – reseptor antagonis baru-baru ini ditinjau dalam
beberapa jurnal.49 Terfenadine (60 mg dua kali sehari oral) merupakan terapi yang cukup kuat
untuk kasus yang kurang parah. Paradoksnya, urtikaria adalah efek samping yang diakibatkan
obat ini meskipun jarang terjadi,50 dan aritmia jantung mungkin dapat terjadi akibat dari dosis
yang melebihi dari yang direkomendasikan.51 Dosis antihistamin yang dapat memberikan efek
sedasi pada pasien, termasuk 25 mg hydroxyzine, bermanfaat pada waktu tidur. Doksepin, obat
antidepresan trisiklik dengan aktivitas antihistamin H1, sangat berguna ketika urtikaria parah
8
disertai dengan kecemasan dan depresi. Obat ini dapat diberikan dengan dosis 25 mg secara
oral dua kali sehari atau sebagai dosis tunggal 25 mg pada waktu tidur. Doksepin tidak boleh
diberikan bersamaan dengan monoamine oxidase inhibitors atau terfenadine. Obat tambahan
yang harus dihindari ketika memberikan terfenadine adalah antibiotik makrolid, imidazol
antijamur, dan obat lain yang menghambat fungsi sistem oksidasi hepar.49
Penambahan H2 antihistamin, seperti cimetidine, terapi antihistamin H1 bermanfaat
pada urtikaria kronis. 52 Delayed pressure urticaria, ketika beersamaan dengan urtikaria kronis,
umumnya merespon buruk terhadap H1 atau H2 antihistamin.53 Meskipun tidak ada antihistamin
yang aman selama kehamilan, klorfeniramin dan tripelennamine memiliki catatan keamanan
yang baik.54, 55 Kortikosteroid topikal, antihistamin topikal, dan anestetik lokal tidak memiliki
peran dalam menimbulkan urtikaria kronis. Pemberian calcium-channel antagonist nifedipin
atau β2-adrenergic agonist terbutalin bersamaan dengan antihistamin dianjurkan,56-58 tetapi
pengalaman klinis kami dengan obat-obatan tersebut masih kurang.
Bila tindakan ini tidak mengontrol urtikaria kronis secara kuat, pemberian
kortikosteroid sistemik sesekali dibenarkan.59 Pada dewasa, obat ini paling baik diberikan setiap
hari sebagai dosis tunggal 30 mg secara oral (prednisolon atau prednison) pada pagi hari. Dosis
harus diturunkan ketika urtikaria mereda. Pemberian ini harus diselesaikan dalam waktu tiga
minggu. Penggunaan jangka panjang kortikosteroid hampir selalu dikaitkan dengan penurunan
efikasi dan efek samping toksik.