DATA FOKUS

SUBJEKTIF OBJEKTIF
- Klien mangatakan memiliki riwayat - Klien telah berusia 79 tahun
hipertensi sejak lama - Klien terlihat berpegangan sesuatu
- Klien mengatakan sering merasa bila berjalan
pusing di kepala dan tengkuk - Hasil pengkajian MMSE = 19
- Klien mengatakan sering merasa lelah (Probable gangguan kognitif)
- Klien mengatakan kadang tidak kuat - Hasil pengkajian MFS = 55 (Risiko
untuk berjalan jatuh tinggi)
- Klien mengatakn penglihatannya - SPMSQ = 6 (fungsi intelektual
masih sedikit buram kerusakan sedang)
- Lingkungan kamar klien memiliki
cukup banyak tempat tidur, sehingga
terkadang menyulitkan klien berjalan
- Lantai depan kamar mandi di kamar
klien cukup licin
- Klien sering terlihat hanya tiduran di
dalam kamar
- Klien mengonsumsi Captopril 25 mg
1x1
- Klien sering terlihat tiduran karena
pusing
- Klien post operasi katarak pada bulan
Januari 2018
- Kekuatan otot :
 ANALISIS DATA

DATA MASALAH
DS : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
- Klien mangatakan memiliki riwayat
hipertensi sejak lama
- Klien mengatakan sering merasa
pusing di kepala dan tengkuk
DO :
- Klien mengonsumsi Captopril 25 mg
1x1
- Klien sering terlihat tiduran karena
pusing
DS : Intoleran aktivitas
- Klien mengatakan sering merasa lelah
- Klien mengatakan kadang tidak kuat
untuk berjalan
DO :
- Klien sering terlihat hanya tiduran di
dalam kamar
DS : Risiko jatuh
- Klien mengatakan sering merasa
pusing berkunang – kunang
- Klien mengatakn penglihatannya
masih sedikit buram
DO :
- Klien telah berusia 79 tahun
- Klien terlihat berpegangan sesuatu
bila berjalan
- Hasil pengkajian MFS = 55 (Risiko
jatuh tinggi)
- Hasil pengkajian MMSE = 19
(Probable gangguan kognitif)
- Lingkungan kamar klien memiliki
 cukup banyak tempat tidur, sehingga
terkadang menyulitkan klien berjalan
- Lantai depan kamar mandi di kamar
klien cukup licin
- Klien post operasi katarak pada bulan
Januari 2018
- Kekuatan otot :
 RENCANA TINDAKAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Oma H

Umur : 79 tahun

Ruangan/Tempat : Wisma Mawar/ PSTW Budi Mulia 1 Ciracas

No. Tanggal Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan Paraf

1 30 Juni 2018 Risiko Setelah dilakukan NOC Label NIC Label :
ketidakefektifan tindakan keperawatan 1. Perfusi jaringan : 1. Manajemen pengobatan
perfusi jaringan selama 7 x 6 jam, serebral a. Tentukan obat apa yang
otak risiko ketidakefektifan - Tekanan darah diperlukan, dan kelola menurut
perfusi jaringan otak sistolik dan resep dan/atau protokol
dapat berkurang diastolik tidak ada b. Tentukan kemampuan pasien
deviasi dari normal untuk mengobati diri sendiri
- Sakit kepala tidak dengan cara yang tepat
ada c. Monitor efektifitas cara
- Kelesuan tidak ada pemberian obat yang sesuai
- Penurunan tingkat d. Berikan pasien informasi
kesadaran tidak ada tertulis dan visual untuk
meningkatkan pemahaman diri
2. Keparahan mengenai pemberian obat yang
 hipertensi tepat
- Kelelahan tidak ada
- Pandangan kabur 2. Monitor tanda – tanda
ringan vital
- Sakit kepala ringan a. Monitor tekanan darah, nadi,
- Mual tidak ada suhu dan status pernafasan
dengan tepat
3. Pengetahuan : b. Monitor tekanan darah setelah
manajemen pasien minum obat jika
hipertensi memungkinkan
- Mengetahui kisaran c. Monitor tekanan darah saat
normal untuk pasien berbaring, duduk, dan
tekanan darah berdiri sebelum dan sesudah
sistolik dan perubahan posisi
diastolik
- Mengetahui pilihan 3. Pengajaran : proses
pengobatan yang penyakit
tersedia a. Kaji tingkat pengetahuan
- Mengetahui pasien terkait dengan proses
pentingnya penyakit yang spesifik
mematuhi b. Jelaskan patofisiologi penyakit
 pengobatan dan bagaimana hubungannya
- Mengetahui dengan anatomi dan fisiologis,
manfaat sesuai kebutuhan
pengobatan jangka c. Reiew pengetahuan pasien
panjang mengenai kondisinya
d. Jelaskan tanda dan gejala yang
umum dari penyakit, sesuai
kebutuhan
e. Diskusikan pilihan terapi/
penanganan
f. Jelaskan komplikasi kronik
yang mungkin ada

2 30 Juni 2018 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan NOC Label NIC Label :
tindakan keperawatan 1. Toleransi 1. Manajemen energi
selama 7 x 6 jam, terhadap a. Kaji status fisiologis pasien
Intoleran aktivitas aktivitas yang menyebabkan kelelahan
dapat berkurang - Toleransi dalam sesuai dengan konteks usia dan
menaiki tangga perkembangan
tidak terganggu b. Monitor intake/asupan nutrisi
- Frekuensi nadi untuk mengetahui sumber
 ketika beraktivitas energi yang adekuat
tidak terganggu c. Anjurkan periode istirahat dan
- Kemudahan dalam kegiatan secara bergantian
melakukan ADL d. Bantu pasien identifikasi
tidak terganggu pilihan aktivitas-aktivitas yang
- Tekanan sistolik akan dilakukan
dan diastolik saat
beraktivitas tidak 2. Terapi latihan : mobilitas
terganggu (pergerakan sendi)
a. Tentukan batasan pergerakan
2. Daya tahan sendi dan efeknya terhadap
- Melakukan fungsi sendi
aktivitas rutin tidak b. Jelaskan pada pasien manfaat
terganggu dan tujuan melakukan latihan
- Pemulihan energi sendi
setelah istirahat c. Pakaikan baju yang tidak
tidak terganggu menghambat pergerakan
- Daya tahan otot pasien
tidak terganggu d. Bantu pasien mendapatkan
- Kelelahan tidak ada posisi tubuh yang optimal
untuk pergerakan sendi aktif
 3. Tingkat maupun pasif
kelelahan e. Dukung latihan ROM aktif,
- Kelelahan tidak ada sesuai jadwal yang teatur dan
- Penurunan motivasi terencana
tidak ada f. Instruksikan pasien cara
- Keseimbangan melakukan latihan ROM aktif
antara kegiatan dan g. Sediakan petunjuk tertulis
istirahat tidak untuk melakukan latihan
terganggu h. Bantu pasien untuk membuat
- Sakit kepala tidak jadwal latihan ROM aktif
ada
3. Peningkatan latihan
a. Gali pengalaman individu
terkait latihan fisik
b. Dukung individu untuk
memulai latihan
c. Dampingi individu pada saat
mengembangkan program
latihan untuk memnuhi
kebutuhannya
d. Lakukan latihan bersama
 individu, jika diperlukan
e. Monitor respon individu
terhadap program latihan

4. Terapi aktivitas
a. Pertimbangkan kemampuan
klien dalam berpartisipasi
melalui aktivitas spesifik
b. Bantu klien untuk memilih
aktivitas dan pencapaian tujuan
melalui aktivitas yang
konsisten dengan kemampuan
fisik, fisiologis dan sosial
c. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
diinginkan
d. Dorong keterlibatan dalam
aktivitas kelompok maupun
terapi, jika memang diperlukan

3 30 Juni 2018 Risiko jatuh Setelah dilakukan NOC Label NIC Label
asuhan keperawatan 1. Risk Control 1. Enviromental
selama 7 x 6 jam • Pasien mengenal tanda Management
diharapkan risiko dan gejala yang 1. Ciptakan lingkungan yang
cidera dapat mengindikasikan faktor aman untuk pasien
diminimalisir resiko cidera 2. Identifikasi kebutuhan
• Pasien dapat keamanan pasien, berdasarkan
mengidentifikasi resiko tingkat fisik, fungsi kognitif
kesehatan yang mungkin dan sejarah tingkah laku
terjadi 3. Hilangkan bahaya lingkungan
4. Jauhkan objek berbahaya dari
2. Neurological lingkungan
status
• Tingkat kesadaran 2. Fall Prevention
pasien baik 1. Identifikasi kognitif dan
• Status kognitif pasien kekurangan fisik dari pasien
baik yang mungkin meningkatkan
• Orientasi kognitif potensial untuk cedera
pasien baik 2. Identifikasi kebiasaan dan
factor risiko yang
3. Knowledge: mempengaruhi untuk cedera.
Personal Safety 3. Cari informasi riwayat cedera
• Pasien mengetahui pasien dan keluarga.
tentang risiko cidera 4. Identifikasi karakteristik
• Pasien mengetahui lingkungan yang bisa
strategi untuk mengatasi meningkatkan potensial untuk
risiko cidera cedera.
• Pasien mengetahui dan 5. Monitor gaya berjalan,
dapat menggunakan keseimbangan, dan level
pengaman sesuai kelelahan yang dapat
prosedur memungkinkan pasien untuk
• Pasien dapat cedera
menunjukan sikap
melindungi diri sendiri 3. Terapi Latihan
dari risiko cidera Keseimbangan
1. Tentukan kemampuan pasien
untuk berpastisipasi dalam
kegiatan kegiatan yang
membutuhkan keseimbangan.
2. Evaluasi fungsi sensorik
(misalnya pengelihatan
pendengaran dan propriosepsi).
3. Berikan kesempatan unuk
 mendiskusikan faktor faktor
yang mempengaruhi kekuatan
akan jatuh .
4. Sediakan lingkungan yang
aman untuk latihan.
5. Intruksikan pasien mengenai
pentingnya terapi latihan
dalam menjaga dan
mengembangkan
keseimbangan.
6. Intruksikan pasien untuk
melakukan latihan
keseimbangan seperti berdiri
dengan satu kaki ,
membungkuk kedepan ,
peregangan dan resistensi yang
sesuai
7. Bantu dengan program
penguatan pergelangan kaki
dan berjalan,
8. Bantu pasien untuk
 berpartisipasi dalam
perenggangan sambil
berbaring, duduk, atau berdiri.
9. Bantu pasien untuk pindah
keposisi duduk , menstabilkan
tubuh dengan tangan di letakan
di sisi atau tempat tidur/kursi.

4. Terapi latihan kontrol

otot
1. Evaluasi fungsi sensori
(misalnya, penglihatan,
pendengaran dan perabaan)
2. Inisiasi pengukuran kontrol
nyeri sebelum memulai
aktivitas atau latihan
3. Beri pakaian yang tidak
menghambat pergerakan
pasien
4. Berikan petunjuk langkah demi
langkah untuk setiap aktivitas
 motorik selama latihan atau
ADL
5. Instruksikan pasien untuk
mengulangi gerakan setiap kali
latihan selesai dilakukan
6. Monitor latihan mandiri pasien
terhadap penampilan yang
benar
7. Evaluasi perkembangan pasien
terhadap peningkatan atau
restorasi fungsi dan pergerakan
tubuh
8. Berikan dukungan positif
terhadap usaha pasien dalam
latihan dan aktivitas fisik