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11/03/2015

Berta, 73 años

Consulta por segunda opinión por eventual intervención por canal estrecho
lumbar

Antecedentes de:
 ulcera digestiva, H. Pylori positivo , tomó atb . refiere varias veda y vcc
( refiere polipo colonico )
 Diverticulos
 histerectomia , cirugia de prolapso vaginal (1988)
colecistectomia
 Artritis reumatoidea
 HTA
 Osteoporosis
 Ansiedad
 Urgencia miccional

 Hipotiroidismo

 Temblor postural en mano izq,

 camina pasos pequeños ( al parecer canal estrecho)

 Dos caídas por tropiezos en los últimos 6 meses.

 Realiza bicicleta fija diariamente y gimnasia con un profesor dos veces


por semana.

 bloqueo de columna en 10/2014


Medicación:

debridat 200 ( episodicamente segun diarrea)


miopropan t x ½
lexotanil 3 mg x ½ ( a veces lo toma entero)
t4 50 (toma 50 +12,5)
prenormine 50 x ½ x hta ( no angor ni disnea)
rabec 20 ( por reflujo)
ibandronato 150 x mes (por prevencion osteoporosis )
(“le caia mal el calcio”)
Sterogyl cada 2 meses
aas 500 x dolores , ibuprofeno 400 o 600
acifol 5
metotrexato 10 ( x artritis reumatoidea) ( dolores ciatico y rodillas) ,
acupuntura
tomó glucosamina
Lab:

hto 40
esd 20
uremia 45
creat 0,6
colest 214
tsh u 1,69
vitamina d 32
Exámen físico:

ta 150/80
sin signos de falla de bomba
sin ruidos respiratorios agregados
abdomen globulosos
pulso pedio izquierdo disminuido
fuerza en mmii conservadas
Reflejos osteotendinosos aumentados
marcha pequeños pasos, impresiona magnética
sin claudicación en la marcha
Actualmente sin dolor
temblor distal en mano izq. ( postural)
Sin extrapiramidalismo.

Mmt 29/30 , test del reloj normal


Yesavage 2/15
Preguntas y comentarios

Cómo seguimos?
Problemas y conducta:

1)me impresiona que su problema de la marcha es mas central


indico suspensión de aine , paracetamol ( ella no tiene dolor) ,
rehabilitación de la marcha
2) control ta seriada
3) disminución gradual bromazepam
4) repetir lab
5) Pido Rmn cerebro
En 1965 Describen el síndrome:

Hakim • Trastorno en la marcha


And
Adams • Deterioro cognitivo
• Incontinencia urinaria
Tiene que ser idiopática

Es decir descartar:

 Meningitis
 Tec Asociado a Dilatación Ventricular desproporcionada
 Hemorragia subaracnoidea Con presión del LCR normal
 Stroke isquémico
 Masa ocupante
En general primero aparece …….

Trastornos en la marcha

apraxica,
magnético, bradiquinesia,
arrastrando los pies
Trastornos cognitivo

Trastorno subcortical , afectación frontal

Disminución en la atención y concentración


Enlentecimiento psicomotor
apatía

Ojo ! Minimental test poco sensible


Incontnencia urinaria

Al comienzo:
Urgencia miccional

Al final:
Incontinencia urinaria
Otros síntomas

Signos de la vía piramidal:


Espasticidad en miembros inferiores
Hiperrefrexia
Respuesta plantar extensora

Signos de parkinsonimo:
Temblor mano (mas postural que de reposo)
Bradiquinesia
Disminución coordinación
Rigidez
Se absorbe LCR

Se genera el LCR
Diagnósticos diferenciales
Evaluación Diagnóstica

Evaluación Neurocognitiva
Queja cognitiva
La clave: la majoría luego del shunt

RMN

Indice de Evans >0.3


Obstrucción post meningitis Flujo aumentado
Evaluación Diagnóstica RMN

Lesiones de sustancia blanca

Leucoaraiosis La paciente
Evaluación Diagnóstica

Si mejora la clínica, alta probabilidad


Punción del LCR
que mejore el shunt.

Se le sacan 30-50 ml y se evalúa a los


30-60 minutos.
VPP 90 a 100%
Evaluar: velocidad de la marcha, tamaño
VPN 30 a 50% y número de pasos que utiliza para dar una
vuelta de 180 o 360 grados.

Mejor sería filmarlo, preguntar al


paciente y a la familia como se siente.
Tratamiento

 Derivación ventrículoperitoneal

 El trastorno de la marcha es lo que mas


mejora

 El trastorno cognitivo mejora si no es severo

 La incontinencia de orina mejora un 36 a 90%


aún si es un síntoma tardío.
 Predictores de la
eficacia del shunt
 Complicaciones del shunt
Sobre drenaje del shunt que puede derivar en un hematoma subdural en menos del 10%

Infecciones intracraniales , convulsiones, hemorragias intracerebral en el lugar del catéter,


Fallas o bloqueos del shunt,

Complicaciones abdominales (infecciones, ascitis, perforaciones, vólvulo)

Hemorragia intracerebral inmediata a la intervención (3 a 6%)

Infección del shunt en general dentro del primer mes (dolor de cabeza, malestar, náuseas y
vómitos, fiebre. En general por flora de la piel.

Mal funcionamiento del shunt ( la tac de control no te asegura su buen funcionamiento, si vé


la ubicación del catéter)
Conclusiones
 La hidrocefalia normotensiva secundaria , está asociada luego de
meningitis o hematoma subdural.

 Es más probable que el shunt responda si el trastorno de la marcha es temprano


y mas prominente que el deterioro cognitivo.

 La RMN es esencial para demostrar la ventriculomegalia con “poca atrofia”,


sin obstrucción al flujo, con pocas lesiones de pequeños vasos.

 El drenaje del LCR predice beneficio del shunt.

 En pacientes seleccionados, el shunt mejora en 2/3 de los pacientes,


y en la mitad de estos el beneficio no es sostenido.

 Las complicaciones del shunt son frecuentes y potencialmente severas, require


un seguimiento por le paciente y su familia.

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