PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

10
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TBC PINDAHAN

TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama pasien : (sesuai dgn TBC.09)

Jenis kelamin : L P Umur Tahun

NIK :
No. BPJS :
Alamat lengkap pasien :
(sesuai dgn TBC.09)

No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TBC.09)

Tgl Bln Tahun

Tgl. mulai berobat di tempat asal : - - (sesuai dgn TBC.09)

No. Telp/HP Petugas TBC Fasyankes :

Rujukan

Hasil Akhir Pengobatan: Hasil Akhir Pengobatan Pencegahan:

(kotak diisi dengan tanggal) (kotak diisi dengan tanggal)
Sembuh Lengkap
Pengobatan Lengkap Gagal
Gagal Putus Berobat
Meninggal
Putus Berobat (Loss to follow up)
Tidak dievaluasi

Keterangan:

,
Tgl.

( )

Kepada Yth.

di