PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA TUNGKAL I
JlnPelabuhan No.14 Kuala TungkalKecamatanTungkalIlirKodePos 36513
Email : puskesmassatu@yahoo.co.id

PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nip :

Jabatan :

Memberi wewenang kepada

Nama :

Nip :

Jabatan :

Memberikan wewenang pada tanggal s/d untuk Melaksanakan Tugas sesuai dengan
yang telah di tetapkan.
Hal-hal yang harus di perhatikan :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Demikianlah Pendelegasian wewenang ini saya buat untuk dapat di gunakan.

Yang menerima wewenang Yang member wewenang

( ) ( )
 LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KUALA TUNGKAL I
NOMOR : /PKM I/2017
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG

I. PENDELEGASIAN WEWENANG ADMINISTRASI

NO PETUGAS PETUGAS TUGAS YANG DIDELEGASIKAN

PEMBERI PENERIMA
DELEGASI DELEGASI
1. Kepala Kepala Tata Usaha 1. Menanda tangani Surat Keluar
Puskesmas 2. MenjalankanTugas Administrasi di
Atau Puskesmas
Pegawai Senior 3. Mengikuti Dinas Dalam Daerah
(Pertemuan, Rapat)

II. PENDELEGASIAN WEWENANG PADA UNIT PELAYANAN

NO PETUGAS PETUGAS TUGAS YANG DIDELEGASIKAN

PEMEBERI PENERIMA
DELEGASI DELEGASI
1. Dokter PerawatdanBidan 1. Melakukan Pemeriksaan, tanda-tanda vital
sign dan pemeriksaan fisik
2. Menetukan Diagnosa.
3. Memberikan Tindakan Sederhana
4. Membuat Terapi Sederhana.
5. Bila perlu konsulkan kedokter yang ada di
puskesmas.
6. Apa bila pasien memerlukan pemeriksaan
penunjang maka konsulkan kedokter yang
ada di puskesmas.
7. Pemberian obat psikotropika di konsulkan
kedokter yang ada di Puskesmas.
8. Melakukan konsultasi via telepon apa bila di
perlukan.
 Dokter Gigi Perawat Gigi 1. Memeriksa GigiPasien.
2. Mencabut Gigi Susu.
3. Pencabutan gigi akar tunggal.
4. Membersihkan karang gigi manual.
5. Membuat Terapi Pengobatan Gigi
6. Apabila Pasien menderita penyakit sistemik,
konsulkan kedokter sebelum di lakukan
pencabutan.
7. Apabila memerlukan rujukan konsulkan
kedokter yang ada di Puskesmas.
8. Melakukan konsultasi via telepon apabila di
perlukan.

2. Pengelola Paramedis dan 1. Menerima Resep dari pasien

Obat non paramedic 2. Menyiapkan obat sesuai dengan resep yang
pelaksana ditulis oleh dokter
pelayanan obat 3. Membuat Obat Puyer
4. Menyerahka Obat Kepada Pasien dengan
memberitahukan aturan pakai

Kuala Tungkal, 2017

KEPALA PUSKESMAS KUALA TUNGKAL I,

ERNI YUSNITA