Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

PENELITIAN: PENERAPAN PELAYANAN KEFARMASIAN BERUPA KONSELING SINGKAT/


BRIEF COUNSELING 5A OLEH FARMASIS PADA IBU HAMIL YANG MENGKONSUMSI
SUPLEMEN ZAT BESI/TABLET TAMBAH DARAH (FERROUSE FUMARATE)

Saya (Nama Lengkap):

Secara sukarela menyetujui bahwa saya terlibat dalam penelitian di atas.

- Saya yakin bahwa saya memahami tentang tujuan, proses, dan efek yang mungkin terjadi pada
saya jika terlibat dalam penelitian ini.
- Saya telah memiliki kesempatan untuk bertanya dan saya puas dengan jawaban yang saya terima.
- Saya memahami bahwa partisipasi saya dalam penelitian ini bersifat sukarela dan saya dapat
keluar sewaktu-waktu dari penelitian
- Saya memahami bahwa saya akan menerima salinan dari lembaran pernyataan informasi dan
persetujuan.

Tanda Tangan Partisipan Tanggal

Nama Saksi pada Penandatanganan:_____________________________________________________

Tanda Tangan saksi* Tanggal

Saya telah menjelaskan penelitian kepada partisipan yang bertandatangan diatas, dan saya yakin
bahwa partisipan tersebut paham tentang tujuan, proses, dan efek yang mungkin terjadi jika terlibat
dalam penelitian ini.

Nama Peneliti: _____________________________________________________________________

Tanda Tangan Peneliti Tanggal

Nb :
1. Semua pihak yang menandatangani formulir persetujuan ini harus memberikan tanggal pada tanda
tangannya.
2. *) Dibutuhkan jika diperlukan, seperti pada kasus buta huruf.
INFORMED CONSENT PENELITIAN KESEHATAN
Judul Penelitian:
Penerapan Pelayanan Kefarmasian Berupa Konseling Singkat/ Brief Counseling oleh
Farmasis pada Ibu Hamil yang Mengkonsumsi Suplemen Zat Besi/Tablet Tambah
Darah (Ferrouse Fumarate)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama Subyek Penelitian :
Alamat Rumah :
Umur : tahun
Usia Kehamilan :
Pendidikan Terakhir :

2. Nama Peneliti :
Alamat Rumah :

3. Nama Saksi :
Alamat Rumah :
Jenis Kelamin : L/P (coret salah satu yang sesuai)
Umur : tahun
Hubungan dengan calon subyek penelitian: Istri/Suami/Ayah/Ibu/Keluarga (coret
salah satu yang sesuai).

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa melalui diskusi yang akan berlanjut selama
masa penelitian, tanpa paksaan, tekanan, disertai kesadaran dan pemahaman informasi
dengan sukarela memberikan :

PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI TATA LAKSANAN PENELITIAN


YANG TELAH DIDISKUSIKAN SEBAGAI SUBYEK PENELITIAN YANG
TERPILIH.
Yogyakarta, ____________2018

Subyek peneliti, Saksi,

( ) ( )

Farmasis

( )