TKP

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

PERENCANAAN PERBAIKAN STATEGIS

TKP. 1.2
Pengawasan Mutu Program, yang bertangung jawab atas tata kelola, persetujuan strategis
RS dan program terkait dg pendidikan Para professional

Fakta& Analisis :
Tidak ada bukti bahwa mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
pengawasan terhadap mutu program.

Rekomendasi :
Kumpulkan bukti pengawasan terhadap mutu program.

Tindak Lanjut :
Terdapat bukti adanya pengawasan terhadap mutu program berupa pengarahan dari
kakesdam terhadap jajaran rumah sakit tentang peningkatan mutu rumah sakit

Dokumentasi :
TKP. 1.4
Evaluasi management senior setahun sekali
Fakta dan analisis :
Tidak ditemukan adanya dokumen penilaian kinerja pimpinan RS
Rekomendasi :
Upayakan ada dokumen penilaian kinerja pimpinan RS
Tindak lanjut :
Terdapat bukti adanya dokumen penilaian kinerja pimpinan RS

Dokumentasi :

TKP. 1.5
Lanjut Lap. PMKP (PMKP 1.4 EP.2)
Metode Perbaikan Buat Lap. Pelaksanaan prog. Mutu dan keselamatan pasien serta tindak
lanjut
Fakta dan analisis :
Tidak ditemukan adanya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta
tindak lanjut
Rekomendasi :
Buat laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
Tindak lanjut :
Adanya laporan program mutu dan keselamatan pasien
Dokumentasi
TKP. 2
Dir. Merespon/ menanggapi laporan lembaga pengawas dan regulator Metode
Perbaikan Susun dok. hasil inspeksi & rekomendasi
Fakta dan analisis :
Tidak dapat menunjukkan adanya hasil inspeksi dan rekomendasi
Rekomendasi :
Susun dokumen hasil inspeksi dan rekomendasi
Tindak lanjut :
Adanya dokumen hasil inspeksi dan rekomendasi
Dokumentasi :

TKP. 3
Pimpinan, Kolektif tanggung jawab ttg misi RS Menjalankan misi dan menjamin
kebijakan dan prosedur dipatuhi
Fakta dan analisis :
Tidak dapat menunjukkan dokumen bukti proses penetapan misi RS
Rekomendasi :
Susun dokumen bukti proses penetapan misi RS
Tindak lanjut :
Ada bukti proses penetapan misi RS Buat bukti pelaksanaan rapat koordinasi
Adanya bukti sosialisasi Diadakan rapat rutin
Dokumentasi :
TKP. 3.1
Pimpinan RS bertemu dg tokoh masy. Rencana stratejik/operasional keb. Masy, -
Pimpinan RS dg pimp. Organisasi kes.lain menysun renc. bg masy., - Pimpinan RS dlm
Masukan renc. dr individu/kelompok, - RS berpartisipasi dlm pendidikan masy. Tentang
promosi kesehatan & pencegahan penyakit
Fakta dan analisis :
Tidak ada bukti yang mencukupi bahwa pimpinan RS menampung kebutuhan
masyarakat
Tidak ada bukti yang mencukupi bahwa pimpinan RS bersama dengan pimpinan
organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat
Tidaka da bukti yang lengkap bahwa pimpinan RS meminta masukan dari individu atau
kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana
strategis dan operasional
Tidak ada bukti adanya implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Rekomendasi :
Lakukan pertemuan atau rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat, pimpinan
organisasi kesehatan, individu dan kelompok pemangku kepentingan dan kumpulkan
bukti-buktinya
Implementasi program promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Tindak Lanjut :
Adanya pertemuan dg pimpinan organisasi kesehatan lain, rapat dg pemangku
kepentingan kelompok, rapat dengan tokoh masyarakat dalam rangka menampung
aspirasi masyarakat
Dokumentasi :
TKP. 3.2
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
sakit
Fakta dan analisis :
Tidak dapat menunjukkan bukti adanya rapat koordinasi dan laporan bulanan untuk
menentukan jenis pelayanan yang disediakan RS
Rekomendasi :
Tetapkan SK jenis asuhan dan pelayanan yang disediakan RS
Tindak Lanjut :
Adanya SK Asuhan Waktu 1 Tahun Penanggung Jawab Karumkit

Dokumentasi :
TKP. 3.2.1
RS berwenang menentukan, peralatan dan perbekalan yg dibutuhkan dlm pelayanan
terencana (MPO.2.2 EP 1) Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (MPO.2.2 EP 2),
Digunakan peralatan, berbekalan dan obat (PAB 3 EP.1)
Fakta dan analisis :
Tetapkan kebijakan dan prosedur kajian untuk alat /bahan obat baru
Susun daftar alat dan obat standar
Susun daftar mutasi alat dan obat
Rekomendasi :
Tetapkan kebijakan dan prosedur kajian untuk alat / bahan obat baru
Susun daftar alat dan obat standar
Susun daftar mutasi alat dan obat
Tindak lanjut :
Adanya kebijakan dan prosedur kajian alat/ bahan obat baru, daftar obat standar, daftar
mutasi obat.
Dokumentasi :

TKP. 3.3
Rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan saat kontrak dinegosiasi kembali / diakhiri
Fakta dan analisis :
Tidak ada bukti kontak baru sehingga menjamin kontinuitas pelayanan
Rekomendasi :
Upayakan ada bukti kontrak kerja baru sehingga menjamin kontinuitas
Tindak lanjut :
Ada bukti kontrak kerja baru
Dokumentasi :
TKP. 3.3.1
Pimpinan klinis dan manajerial berpartisipasi dlm prog. Peningkatan mutu dlm analisa informasi
mutu dan keselamatan kontrak pihak luar
bila pelayan yg dikontrakan tdk memenuhi harapan mutu dan keselamatan
Fakta dan analisis :
Tidak ada kebijakan, spo evaluasi kontrak dan klinis manajerial dengan melibatkan
komite mutu
Tidak ada dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
Rekomendasi :
Tetapkan kebijakan SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial melibatkan komite mutu ,-
Laksakan analisa hasil evaluasi kontrak pimpinan klinis dan manajerial
Tindak lanjut :
Adanya SPO evaluasi kontrak, Analisis hasil evaluasi kontrak pimpinan klinis.

Dokumentasi :
TKP. 3.4
Pimpinan medis, keperawatan & kes. Lainnya sdh mendapat pendidikan, terbiasa dg konsep
metode peningkatan muta Kinerja para profesional diukur sbg bagian dr peningkatan kinerja
klinis (KPS 11, 14 & 17)
Fakta dan analisis :
Belum seluruhnya mempunyai bukti pernah mendapatkan pelatihan manajemen mutu
Rekomendasi :
Jadwalkan pelatihan peningkatan mutu bagi staf yang belum pernah mendapatkan pendidikan
dimaksud dan berikan sertifikat
Tindak lanjut :
Adanya pelatihan BHD, BTCLS

Dokumentasi :
TKP. 4
aadanya struktur org. efektif pimpinan medis, keperawatan, lainnya unt melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan
Fakta dan analisis :
Tidak ada bukti adanya implementasi dukungan komunikasi antar profesi
Rekomendasi :
Tunjukkan bukti implementasi dukungan komunikasi antar profesi
Tindak lanjut :
Ada bukti implementasi dukungan komunikasi antar profesi

Dokumentasi :
TKP. 5
Setiap dept/unit atau pelayanan RS dipimpin oleh seorg dg pelatihan, pend. & pengalaman yg
setara dg pelayanan yg diberikan, Bila lebih 1 orang memberi arahan/petunjuk, maka tanggung
jawab masing2 dijabarkan scr tertulis
Fakta dan analisis :
Belum seluruhnya memiliki diklat dan pengalaman yang setara
Tidak ada penjabaran secara tertulis
Rekomendasi :
Buat regulasi RS ttentang persyaratan jabatan agar di masukkan dalam pedoman
pengorganisasian di setiap unit pelayanan
Buat regulasi RS tentang uraian jabatan dimasukkan dalam pengorganisasian instalasi
pelayanan
Tindak lanjut :
Adanya regulasi persyaratan jabatan, uraian jabatan dalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan

Dokumentasi :
TKP. 5.1.1
Ada koordinasi dan integritas pelayanan disetiap pelayanan
Ada koordinasi dan integritas pelayanan dgn departemen lain
Fakta dan analisis :
Tidak dapat menunjukkan dokumen rapat koordinasi
Rekomendasi :
Susun panduan/ SPO koordinasi dan integritas diunit pelayanan dan antar unit kerja
Dokumentasikan Rapat rutin koordinasi
Tindak lanjut :
Ada panduan SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja
Ada dokumen rapat rutin koordinasi

Dokumentasi :

TKP. 5.5
Pimpinan departemen/ pelayanan diberikan data informasi yg dibutuhkan untuk mengelola dan
meningkatkan asuhan dan pelayanan Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di
departemen dan dipelayanan dilaporkan secara berkala dg mekanisme pengawasan mutu RS
Fakta dan analisis :
Tidak ada bukti bahwa pimpinan departemen/ pelayanan diberikan data dan informasi yang
dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
Rekomendasi :
Upayakan ada bukti bahwa pimpinan departemen atau pelayanan mengelola tindak lanjut atas
hasil analisis
Tindak lanjut :
Adanya Asuhan pelayanan

Dokumentasi :
TKP. 6.2
Kerangka kerja rumah sakit melengkapi pelaporan yg aman bagi masalah etis hukum / legal
Fakta dan analisa :
Tidak dapat menunjukkan adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan
hukum legal
Rekomendasi :
Kumpulkan bukti adannya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum
legal
Tindak lanjut :
adanya pendokumentasian laporan yg aman masalah etis dan hukum/legal
Dokumentasi :