RUMAH SAKIT TENTARA KERINCI RUMAH SAKIT TENTARA KERINCI RUMAH SAKIT TENTARA KERINCI

Jl. A. Yani No. 1 Telp. (0748) 22015 Fax (0748) 21147 Jl. A. Yani No. 1 Telp. (0748) 22015 Fax (0748) 21147 Jl. A. Yani No. 1 Telp. (0748) 22015 Fax (0748) 21147
Sungai Penuh Sungai Penuh Sungai Penuh

Bagian / Ruangan : …………………………………… Bagian / Ruangan : …………………………………… Bagian / Ruangan : ……………………………………

Dr. : …………………. Sungai Penuh, ………………... Dr. : …………………. Sungai Penuh, …………....….. Dr. : ……………….. Sungai Penuh, ………………..…

Sungai Penuh, 20 Sungai Penuh, 20 Sungai Penuh, 20

R/ R/ R/

Pro : ………………………………………………… Pro : ………………………………………..……….. Pro : ………………………………………………..

Umur : …………………………………….…………... Umur : ………………..……………………………….. Umur : ……………….………………………………..
Obat tidak boleh diganti Tanpa Sepengatuhuan dokter Obat tidak boleh diganti Tanpa Sepengatuhuan dokter Obat tidak boleh diganti Tanpa Sepengatuhuan dokter
 DIREKTORAT KESEHATAN DIREKTORAT KESEHATAN DIREKTORAT KESEHATAN

TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN DARAT

RUMAH SAKIT PEMBANTU KERINCI RUMAH SAKIT PEMBANTU KERINCI RUMAH SAKIT PEMBANTU KERINCI

Ruangan : Ruangan :
Ruangan :
Dokter : Tanggal, 20 Dokter : Tanggal, 20
Dokter : Tanggal, 20

R/ R/ R/

Nama Penderita : Umur : Tahun Nama Penderita : Umur : Tahun

Nama Penderita : Umur : Tahun
Pangkat : Pangkat :
Pangkat :
Kesatuan / Alamat : Kesatuan / Alamat :
Kesatuan / Alamat :
Catatan : Catatan :
Catatan :
1. Obat-obatan R/diatas akan diberikan sesuai generiknya. 1. Obat-obatan R/diatas akan diberikan sesuai generiknya.
1. Obat-obatan R/diatas akan diberikan sesuai generiknya. 2. Obat-obatan yang tidak tersedia dengan kesadaran sendiri akan dibeli
2. Obat-obatan yang tidak tersedia dengan kesadaran sendiri akan dibeli 2. Obat-obatan yang tidak tersedia dengan kesadaran sendiri akan dibeli
atas beban Penderita / Keluarganya. atas beban Penderita / Keluarganya.
atas beban Penderita / Keluarganya.