SKIN FLAP
0
TINJAUAN PUSTAKA
SKIN FLAP
1.1. Definisi
Flap adalah suatu unit jaringan yang dipindahkan dari satu area (donor
site) ke area yang lain (recipient site) dengan masih mempertahankan sistem
aliran darahnya sendiri.
1
luka saat kemampuan vaskuler dari dasar luka dianggap tidak mencukupi
kebutuhan yang diperlukan pada skin graft.
b. Peninsular flap
2
Ditandai dengan adanya pedikel kutaneus bisa di proksimal maupun
distal
Digunakan sebagai rotasional flap
Terbatas dalam kemampuannya menutup defek.
c. Island flap
Ditandai dengan adanya vaskular pedikel
Pedikel terdiri dari arteri, sebagian vena comitantes dikelilingi oleh
jaringan seluler.
3
Gambar 1.
Pembuluh darah multipel masuk ke dalam bagian dasar dari flap
Aksis panjang dari flap paralel dengan arah dari jaringan pembuluh darah
Flap dapat diangkat sebagai peninsular flap atau island flap
Tipe B (gambar 2)
Gambar 2.
Flap berdasarkan pada satu fasciocutaneus perforator
Flap dapat di angkat sebagai island flap atau peninsular flap
Tipe C (gambar 3)
4
Gambar 3. Flap mendapat aliran darah dari multiple small perforator dari
sepanjang pedikel kulit.
Tipe D (gambar 4)
Gambar 4.
Aliran darah fasciocutaneus perforator dari kulit dan otot serta tulang yang
berdekatan.
1) Vaskularisasi langsung
a. The long course arteries (contoh groin flap)
Merupakan dasar dari flap dengan aksial vaskularisari, contoh groin flap.
Arteri ini menembus fascia dalam secara obliq kemudian mengikuti
jalannya di dalam jaringan subkutis bagian dalam (gambar 5).
Gambar 5.
5
b. The neurocutaneus arteries (pada lower limb)
Merupakan dasar dari flap neurocutaneus yang dapat di angkat tanpa
khawatir terganggu fungsi sensasinya. Flap ini terbatas jumlahnya pada
ekstremitas bawah (gambar 6).
2) Indirect vascularization
Merupakan dasar dari flap muskulokutaneus. Aliran darah berasal dari arteri
otot yang secara transversal menembus fascia dan didistribusikan ke kulit
(gambar 8).
6
Gambar 8. Indirect vaskularisation
7
hipertropik skar, atau pada carpal tunnel syndrome yang rekuren. Pada kasus
trauma, groin flap digunakan untuk delayed primary coverage. Flap dilakukan
bila lokasi resipien di anggap bersih dan sehat, apabila hal tersebut belum
tercapai, maka harus dilakukan debridement serial hingga lokasi resipien
dinyatakan sehat dan bebas kontaminasi mikroba. Secara umum, sebagian besar
penulis menyatakan memilih untuk menutup luka secara delayed primary
closure dalam rentang waktu 48 hingga 72 jam post trauma. Beberapa berusaha
melakukan flap dalam rentang waktu yang lebih singkat (dalam 24 hingga 48 jam
post trauma) namun hal ini memberikan tingkat resiko terjadinya infeksi dan
dehisensi yang lebih tinggi.
Kerugian besar flap ini adalah membutuhkan dua langkah pembedahan
sebagaimana pedicle flap yang lain dan pedikel dari flap berdekatan dengan
genitalia eksterna sehingga memiliki potensi untuk terjadinya infeksi.
Terdapat beberapa kontraindikasi untuk dilakukan groin flap, diantaranya
adalah pasien yang tidak kooperatif dengan prosedur pembedahan atau pasien
yang tidak dapat mentoleransi kondisi tangan terikat dengan inguinal selama 2
hingga 3 minggu. Pasien usia tua di anggap bukan kandidat yang sesuai untuk
dilakukan prosedur ini karena resiko adanya kekakuan sendi bahu dan siku,
namun hal ini tidak terbukti dari beberapa penelitian yang menyatakan bahwa
orang tua mampu mentoleransi prosedur ini tanpa adanya komplikasi tersebut bila
dibandingkan usia muda. Pasien perokok aktif juga perlu di perhatikan pada
prosedur flap, karena adanya resiko nekrosis marginal pada flap. Riwayat
pembedahan sebelumnya pada area ingunal juga perlu di perhatikan. Riwayat
diseksi limphonodi pada area ini merupakan kontraindikasi dilakukannya flap ini
karena di anggap tidak aman.
8
Gambar 9
9
maksimum desain ditandai dengan menjepit kulit untuk menilai potensial
tegangan dari penutupan setelah flap selesai.
Gambar 11. Insisi superior dan Medial dibuat sampai fasia dalam
Diseksi flap dapat di mulai dari medial atau lateral, pilihan yang cenderung
banyak dilakukan adalah insisi superior dan di elevasi dari aspek distal superior ke
10
arah permulaan medial dari flap. Insisi sampai fasia dalam dan diseksi di mulai di
atas dari fasia dalam, mengidentifikasi dan ligasi vasa perforantes sebagai satu
kesatuan yang berjalan di bagian medial.
Pada level spina iliaka anterior superior (SIAS), interval antara tensor fasia
lata dan otot Sartorius dapat di identifikasi. Selain itu nervus kutaneus femoralis
lateralis dari paha di identifikasi yang keluar dari fasia dalam masuk ke jaringan
subkutaneus ke arah inferior, tergantung arah dari nervus, ia mungkin perlu
dipotong.
Otot Sartorius merupakan suatu landmark pada diseksi. Ketika aspek
lateral dari otot di identifikasi, fasia otot di insisi sepanjang aspek lateral. Flap di
elevasi dan diteruskan ke dalam sampai ke fasia otot. Berlanjut di sebelah medial,
vasa iliaka sirkumfleksa superfisial menjadi terlihat pada bidang atas kepala
Sartorius menuju fasia otot. Pada saat berlangsung insisi, insisi kulit dapat
diteruskan ke inferior dan medial untuk mengurangi tegangan dan tanpa takut
akan transecting pedikel. Setiap cabang yang ke otot di ligasi. Pada aspek medial
Sartorius, serut fasial yang mengelilingi pedikel di insisi, arteri dan vena
dibebaskan sampai kepermulaan mereka.
11
Gambar 13. Flap dilepaskan dari pedikel
Flap digerakkan pada pedikel vaskuler. Arteri dapat muncul langsung dari
vasa femoralis atau dari badan induk vasa yang menyuplai SCIA atau DCIA.
Arteri dapat juga keluar dari suatu badan bersama yang memberikan SIEA. Vena
akan muncul dari vena saphena atau dari suatu cabang akhir (branch off) dari vena
femoralis superfisial.
Area donor harus di tutup terlebih dahulu setelah
sedikit undermining superfisial sampai ke fasia dalam., hal ini dilakukan karena
penutupan defek donor akan sulit dilakukan setelah flap terpasang pada daerah
resipien. Lapisan di tutup lapis demi lapis di atas drain suction, dan mungkin
perlu ditambahkan sedikit fleksi pada sendi panggul jika memperlihatkan
tegangan yang berlebihan sehingga penutupan luka akan lebih mudah. Agar tidak
terjadi tensi atau tarikan jahitan, paha baru diekstensikan setelah beberapa hari
post operasi.
Kemudian dilakukan penutupan pada basis flap sebelum insersi flap.
Penutupan bagian basis ini bertujuan untuk mengurangi daerah yang terekspose di
bawah flap, hal ini mempermudah perawatan luka pasca operasi. Penutupan ini
dilakukan dengan melakukan penjahitan bagian superior dan inferior flap hingga
membentuk sebagai sebuah silinder. Perlu diperhatikan saat dilakukan penjahitan
agar tidak terjadi gangguan vaskuler bagian distal flap.
Kemudian, flap di pasang di daerah resipien yang sebelumnya telah
dipastikan mempunyai kondisi optimal untuk di pasang flap.
12
1 2
4 3
Gambar 13. 1) Pengukuran
luas daerah resipien, 2) Penutupan luka inguinal,
3) Pembuatan tubbing pada donor, 4) Pemasangan flap pada daerah resipien
1.8. Keuntungan
1) Tempat donor dapat di tutup secara primer (sampai lebar 10 cm)
2) Tempat donor tersembunyi dengan baik
3) Dimensi besar
4) Tidak mengandung rambut
1.9. Kerugian
1) Pedikel arteri pendek
2) Anatomi arteri bervariasi
3) Diameter arteri kecil (0,8 sampai dengan 1,8 cm)
4) Tebal, terutama bagian medial
5) Membutuhkan dua langkah pembedahan
6) Pedikel dari flap dekat dengan genitalia eksterna sehingga berisiko infeksi
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Converse JM. Introduction to plastic surgery. In: Converse JM, editor. 2nd edition,
3. Place MJ, Herber SC, Hardesty RA. Basic techniques and principles in plastic
surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 5th edition. Boston: Lippincott-
Raven; 1997. p. 13–26.
4. Lamberty BGH, Healy C. Flaps: physiology, principles of design, and pitfalls. In:
Cohen M, editor, Mastery of plastic and reconstructive surgery, Vol. 1. Boston:
Little, Brown and Co.; 1994. p. 56–70.
5. Daniel RK, Williams HB. The free transfer of skin flaps by microvascular anasto-
moses: an experimental study and a reappraisal. Part I: the vascular supply of the
skin. Plast Reconstr Surg 1973;52:16–31.
7. Kunert P. Structure and construction: the system of skin flaps. Ann Plast Surg
1991;27:509–16.
8. Baker SR, Swanson NA. Local flaps in facial reconstruction. St. Louis: Mosby;
1995.
9. Jackson IT. Local flaps in head and neck reconstruction. St. Louis: Quality Medical
Publishing; 1985.
10. Masson JK, Mendelson BC. The banner flap. Am J Surg 1977;134(3):419–23.
14