Anda di halaman 1dari 10

PENGISIAN FORMULIR STATUS ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :


000/SPO/MKI/DIR/RSGM/III/2017 015 1/2
SPO
PENGISIAN FORMULIR Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
Direktur,
STATUS ANESTESIA

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

Pengertian Formulir status anestesi merupakan isian data faktual tentang pasien secara
keseluruhan selama dilakukan anestesia sampai pasien dipindahkan keruangan
atau pulang kerumah.
Tujuan Semua data pasien terdokumentasi dengan baik didalam status anestesia yang
selanjutnya disimpan di rekam medis pasien.
Kebijakan 1. Di kamar operasi sebelum dilakukan induksi anestesia, perawat anestesia dan
atau dokter spesialis anestesiologi (SpAn) melakukan pengecekan kelayakan
mesin anestesia, kesiapan obat yang akan digunakan dan adanya obat-obat
emergensi, dan ini dicatat dalam status anestesia.
2. Sesaat sebelum induksi dilakukan asesmen pra induksi yang mencakup
kondisi pasien terakhir yaitu kesadarannya, tekanan darah, denyut jantung
(EKG) dan SpO2 dicatat dalam status Anestesia.
3. Pemantauan selama anestesi dilakukan terus menerus meliputi tekanan
darah, EKG, SpO2 dan EtCO2 dan dicatat dalam status anestesi secara
berkala tiap 5-10 menit.
4. Selama pasien diruang pulih , dipantau tekanan darah, EKG, SpO2 sampai
pasien sadar kembali. Semua hasil pantauan dicatat dalam status pasien
termasuk skala nyeri.

Prosedur 1. Tempelkan label pasien yang telah disediakan.


2. Isi dengan lengkap tanggal, jenis operasi, Dokter Bedah, Dokter Anestesi,
dan Perawat anestesi.
3. Lingkarkan salah satu status fisik ASA (The American Society of
Anesthesiologists) sesuai dengan kondisi pasien.

1
4. Lingkari salah satu resiko pasien.
5. Isi dengan lengkap pemberian obat premedikasi, waktu tindakan dan hasil
premedikasi yang diberikan, apabila tindakan premedikasi tidak
dilakukan beri tanda ( - ).
6. Tuliskan jenis tindakan anestesia yang diberikan Seperti :
6.1 General Anesthesia (GA) + LM/ I-GEL /ETT no. yang digunakan
Semi close Circuit System (SCCS) Nafas kendali/Nafas Spontan.
6.2 General Anesthesia (GA) + LM /I-GEL/ETT no. yang digunakan
Semi Open Circuit System (SOCS) Nafas kendali/Nafas Spontan.
6.3 General Anestesia ( GA) dengan sungkup muka
6.4 Regional Analgesia (RA) Subarachnoid (Spinal), Epidural. Pleksus
blok.
7. Isi dengan lengkap Berat Badan, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, dan Gula
darah pasien (jika indikasi) yang akan dilakukan tindakan.
8. Beritanda (√ ) pada kotak yang disediakan seperti ijin operasi, suplai
silinder oksigen, elektroda EKG terpasang, kateter urin, perhiasan
dilepas, rambut ditutup, gigi palsu dilepas, ukuran kanul IV yang
digunakan.
9. Isi dengan lengkap lokasi kanul IV yang digunakan, petugas yang
melakukan pemasangan IV-line, jenis cairan, volume dan kecepatan
pemberian cairan yang diberikan.
10. Lakukan pengecekan mesin anesthesia seperti suplai listrik, breathing
system, CO2 absorbent, ventilator serta status akhir mesin seperti
vaporizer dalam keadaan off, APL Value open, Bag Mode, flow meter
posisi O, suction unit, laringoskop, oropharyngeal Airway, Laryngeal
Mask airway, plester, introducer, persiapan obat-obatan, cek monitor
setelah melakukan beritanda (√ ) pada kotak yang disediakan.
11. Sesaat sebelum induksi dilakukan asesmen pra induksi yang mencakup
kondisi terakhir pasien yaitu kesadarannya, tekanan darah, denyut jantung
( gambaran EKG) dan SpO2 dan datanya dicatat dalam status anestesi.
12. Pada tabel monitoring pasien harus diisi lengkap seperti :
12.1 Waktu, Saturasi oksigen, end Tidal CO2, medikasi (obat-obatan)
yang digunakan selama operasi.

2
PENGISIAN FORMULIR STATUS ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :


000/SPO/MKI/DIR/RSGM/III/2017 015 1/2
SPO
PENGISIAN FORMULIR Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
Direktur,
STATUS ANESTESIA

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

12.2 Tuliskan cairan yang digunakan selama operasi serta perdarahan


yang keluar, apabila tidak ada beri tanda (- ).
12.3 Pengisian tanda monitoring sesuai dengan yang berlaku di RS
Jakarta Eye Center seperti :
 Tekanan Darah (TD) Warna Hitam Dengan tanda ٧
Sistolik, ٨ Diastolik.
 Pernapasan (P) Warna biru Dengan tanda o.
 Nadi (N) Warna Merah Dengan tanda ●
 Permulaan Anestesi dengan tanda x →
 Permulaan Operasi dengan tanda o→
 Intubasi/Insersi (LM/I-GEL/ETT)dengan tanda ↑
 Akhir Operasi dengan tanda ← o
 Extubasi/Pelepasan (LM/I-GEL/ETT)dengan tanda ↓
 Akhir Anestesi dengan tanda ← x
13. Waktu lama pembiusan dan lama pembedahan diisi sesuai dengan lama
tindakan yang dilakukan.
14. Berikan nama (Stempel) dan tanda tangan Dokter Spesialis Anestesi
(SpAn) dan perawat anestesi yang bertugas pada hari tersebut.
15. Pada lembaran catatan perawatan ruang pulih diisi dengan lengkap
15.1 Waktu masuk ke ruang pulih,
15.2 Penilaian Skor Aldrete. Dilakukan setiap 10 menit
Tabel Skor ALDRETTE

3
No Keterangan Skor

1 Aktivitas 4 Ektrimitas 2

2 Ektrimitas 1

1 Ektrimitas 0

2 Pernapasan Dapat bernapas dalam dan batuk 2

Dyspnea Bernapas dangkal dan terbatas 1

Apnea 0

3 Sirkulasi TD ± 20% dari nilai Pra-Anestesi 2

TD ±20-50% Dari nilai Pra-Anestesi 1

TD ±50 % Dari nilai Pra-Anestesi 0

4 Kesadaran Sadar Penuh 2

Bangun bila dipanggil 1

Tidak ada respon 0

5 Saturasi O2 ≥ 92% Dengan udara kamar 2

≥ 90% Dengan oksigen 1

≤ 90% 0

4
PENGISIAN FORMULIR STATUS ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :


000/SPO/MKI/DIR/RSGM/III/2017 015 1/2
SPO
PENGISIAN FORMULIR Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
Direktur,
STATUS ANESTESIA

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

- Bila skor > 8 , maka pasien dapat dipidahkan ke ruang rawat atau
pulang ke rumah
- Bila Skor ≤ 8 , Maka laporkan ke dokter spesialis anestesi
(SpAn) agar dapat ditindak lanjuti

15.3 Isi waktu monitoring di ruang pulih , saturasi oksigen, pemberian


oksigen yang digunakan, dan suhu tubuh pasien (bila
diperlukan).
15.4 Tuliskan skala nyeri pasien.

Tabel skala nyeri

- Bila skala nyeri 0-2 beri analgetik sesuai intruksi dokter spesialis
anestesi.
- Bila Skala nyeri 3-6 Lapor ke dokter spesialis anestesi.
- Bila Skala nyeri ≥ 6 pasang monitor dan laporkan ke dokter spesialis
anestesi.
15.5 Tuliskan penilaian mual/muntah.

5
Tabel skala mual/muntah

No Keterangan Skor

1 Tidak ada 0

2 Hanya Mual 1

3 Muntah 1x 2

4 Muntah ≥ 1 x 3

- Bila mual/muntah 1x ikuti intruksi dokter spesialis anestesi “SpAn”

- Bila Mual/muntah ≥ 1x Laporkan ke dokter spesialis anestesi “SpAn”

15.6 Tuliskan penilaian kehilangan darah

Tabel kehilangan darah

No Keterangan Skor

1 Tidak Ada 0

2 Sedikit 1

3 Sedang 2

4 Banyak perdarahan aktif 3

- Bila skor ≥ 2 Beritahu dokter spesialis anestesi (SpAn)

15.7 Tuliskan penilaian AVPU

Tabel AVPU

No Keterangan Skor

1. Sadar Penuh (A) 0

2. Respon Terhadap Suara (V) 1

6
PENGISIAN FORMULIR STATUS ANESTESIA

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :


000/SPO/MKI/DIR/RSGM/III/2017 015 1/2
SPO
PENGISIAN FORMULIR Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
Direktur,
STATUS ANESTESIA

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

3. Respon terhadap nyeri (P) 2

4. Tidak Respon (U) 3

15.8 Tuliskan penilaian Skala MEWS

Tabel Modified Early Warning Score System (MEWS)

Skor 3 2 1 0 1 2 3

Temperatur - <35 35-36 36,1-37,4 37,5-38,4 38,5-38,9 >39

Nadi <40 - 41-50 51-100 101-110 111-129 >130

TD Sistolik <70 71-80 81-95 96-160 160-189 190-199 >200


Frek Nafas <8 - - 9-14 15-20 21-29 >30

SpO2 <85 85-89 90-94 >95 - - -

AVPU - - - A V P U

- Tambahkan skor masing-masing parameter untuk mendapatkan


nilai final MEWS

- Bila skor > 4 , beri tahu segera dokter spesialis anestesi (SpAn)
untuk penanganan lebih lanjut

16. Catat pernapasan, nadi dan tekanan darah setiap 5-10 menit selama
diruang pemulihan.

7
17. Pemberian obat (medikasi) jika ada keluhan nyeri ≥ 2, mual/muntah,
atau ada temuan lainnya ditulis di tabel medikasi lengkap dengan jam
pemberian, nama obat, petugas yang memberikan beserta tanda tangan.
Apabila tidak ada medikasi yang diberikan beri tanda (-).

18. Catat waktu dan nilai skor Aldrette, pada saat dikeluarkan dari ruang
pulih.

19. Beri tanda (√) pada kolam pemidahan pasien apakah ke ruang rawat,
langsung pulang atau ICU Sesuai dengan kondisi pasien tersebut.

20. Kalau ada kejadian yang tidak diinginkan misal henti jantung, henti
nafas, isi kolam catatan khusus

21. Lengkap dengan jam tindakan yang dilakukan.Apabila tidak ada beri
tanda(-)

22. Intruksi pasca bedah ditulis kapan pasien boleh minum dan makan,
obat-obatan yang diberikan, dan cairan, kapan mobilisasi pasien dll.

23. Hal-hal lain yang di dapat oleh pasien.

24. Status ditandatangani oleh Dokter spesialis Anestesi (SpAn) dan


perawat anestesi lengkap dengan jam,

25. Nama dokter spesialis anestesi (stempel) dan perawat anestesi yang
bertugas pada hari tersebut.

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap,


2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Kamar Operasi

8
9
10