PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA

PUSKESMAS : …………………………….

BULAN : ……………..
JENIS PEMBINAAN
JENIS JUMLAH ALAMAT
NO NAMA KELOMPOK/KLUB OR PEMERIKSAAN
OLAHRAGA ANGGOTA KELOMPOK
KESEHATAN

Dst

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Puskesmas……………………………. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
EMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA
PUSKESMAS : …………………………….

JENIS PEMBINAAN

PENYULUHAN

………………,………………20…
Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………………………
NIP……………………………………………………..
 REGISTER KONSULTASI KESEHATAN OLAHRAGA
PUSKEMAS : …………………………………………..

BULAN :
LOKASI KONSELING
UMUR JENIS
NO TANGGAL NAMA (TH) KELAMIN DALAM LUAR
GEDUNG GEDUNG
1

Dst

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Puskesmas……………………………. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 AGA
…..

MASALAH KESEHATAN / ISI KONSELING

KELUHAN KLIEN

…………,………………20…
gelola Program Kesehatan Olahraga

………………………………………………………
……………………………………………………..
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
PUSKESMAS : ………………………………

BULAN :

NO KEGIATAN JUMLAH KETERANGAN

1 Pendataan Kelompok / Klub Olahraga

- Kelas Ibu Hamil

- Anak Sekolah melalui UKS

- Calon Jemaah Haji

- Pekerja di tempat kerja

- Lanjut Usia

- Kelompok / Klub Olarhaga Lainnya

2 Pembinaan Kelompok Olahraga

- Pemeriksaan Kesehatan

- Penyuluhan Kesehatan Olahraga

3 Pelayanan Kesehatan Olahraga

- Konsultasi Kesehatan Olahraga

- Pengukuran Tingkat Kebugaran Jasmani

- Penanganan Cedera Olahraga Akut

- Pelayanan Kesehatan Pada Event Olahraga

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Puskesmas……………………………. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

No Uraian Cara Pengisian Sumber Data

Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah Kelas ibu hamil, Jumlah UKS, kelompok Puskesmas
kelompok/klub jemaah haji, kelompok olahraga / senam lainnya yang dibina oleh
olahraga puskesmas dalam menjalankan latihan fisik yang BBTT. Kelompok
olahraga / senam lainnya antara lain : klub jantung sehat, klub senam
asma, kelompok senam usila, kelompok senam diabetes, kelompok
senam osteoporosis, klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik
1 lain di wilayah kerjanya.

Pemeriksaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
2 Kesehatan mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala
Penyuluhan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah Puskesmas
kesehatan mendapatkan penyuluhan kesehatan olahraga secara berkala.
3 olahraga

Konsultasi Diisi sesuai dengan orang yang telah melakukan konsultasi kesehatan Puskesmas
4 kesehatan olahraga.
olahraga
pengukuran Diisi sesuai dengan orang yang telah melakukan pengukuran tingkat Puskesmas
5 tingkat kebugaran kebugaran jasmani kesehatan olahraga.
jasmani
penanganan Diisi sesuai dengan orang yang mendapatkan penanganan cedera Puskesmas
6 cedera olahraga akut.
akut
Pelayanan Diisi sesuai dengan orang yang telah mendapatkan pelayanan Puskesmas
7 kesehatan pada kesehatan pada even olahraga
even OR
 HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI (JEMAAH HAJI, KARYAWAN DLL)
PUSKEMAS : …………………………………………..

USIA LOKASI KONSELING

NO NAMA TENSI WAKTU TEMPUH
L P TB BB IMT KATEGORI

Dst

Keterangan :
Total Jumlah Peserta :
Presentasi Tingkat Kebugaran Jasmani :
- Kurang :
- Cukup :
- Baik :
- Baik Sekali :

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Puskesmas……………………………. Pengelola Program Kesehatan Ola

……………………………………………….. ……………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP………………………………………………
 GARAN JASMANI (JEMAAH HAJI, KARYAWAN DLL)
AS : …………………………………………..

VO2 Max HASIL PEMERIKSAAN

………………,………………20…
Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………………………
NIP……………………………………………………..
 HASIL PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI CALON JEMAAH HAJI
PUSKEMAS : …………………………………………..

USIA LOKASI KONSELING

NO NAMA TENSI WAKTU TEMPUH VO2 Max
L P TB BB IMT KATEGORI

Dst

Mengetahui ………………,………………20…
Kepala Puskesmas……………………………. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
EBUGARAN JASMANI CALON JEMAAH HAJI
: …………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN

Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………………………
NIP……………………………………………………..