PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : 03/UKP/Rekam Medis/TBR
No. Revisi : 01
SOP
Tgl. Terbit : 13 Agustus 2018
Halaman : 1/1
PUSKESMAS
dr. Ahrahayati Wildany
KECAMATAN NIP.196311282002122001
TAMBORA

1. Pengertian Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis adalah proses untuk
memastikan bahwa rekam medis di isi dengan lengkap dan tepat.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menilai kelengkapan dan

ketepatan isi rekam medis sehingga isi rekam medis lebih lengkap dan
berkualitas

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Kecamatan Tambora No. 335 tahun 2015 tentang Isi
rekam medis.

4. Referensi 1. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang R Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-undang RI Nomor 11 tahun 2008 tentang informasi dan Transaksi
Elektronik
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur / 1. Penanggung jawab rekam medis menentukan jumlah 10 rekam medis

Langkah - 2. Sampel diambil pada hari kerja
langkah 3. Penilaian dilakukan setiap minggu
4. Petugas rekam medis melakukan penilaian pada form penilaian isi rekam
medis yang telah dibuat
5. Petugas rekam medis membuat rekapan hasil penilaian setiap bulan
6. Petugas rekam medis melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut setelah
penilaian selama 3 bulan sekali
7. Melaporkan hasil penilaian ke Kasatpel UKP

6. Diagram Alir -

7. Unit terkait 1. Rekam Medis

2. Kasatpel UKP
3. Rawat Jalan
4. Rawat Inap

8. Dokumen terkait a. Buku register.

b. Kartu rekam medis.
9. Riwayat NO Yang Berubah Isi Perubahan Tgl. Berlaku
perubahan Pengertian Pengertian
dokumen Rekam medis adalah Penilaian kelengkapan
catatan kondisi dan ketepatan isi rekam
kesehatan pasien, medis adalah proses
untuk memastikan bahwa
pengobatan, rencana
rekam medis di isi dengan 13-08-2018
tindakan dan terapi lengkap dan tepat
pasien yang harus
Tujuan
Tujuan Sebagai acuan
Menilai dan melengkapi isi penerapan langkah-
rekam medis, membuat langkah untuk menilai
bukti pelaksanaan, hasil kelengkapan dan
dan tindak lanjut penilaian ketepatan isi rekam medis
sehingga isi rekam medis
lebih lengkap dan
berkualitas

No. Dokumen : 03/REKAM MEDIS/UKP/TBR

No. Revisi : 00
Halaman : 2/2
No. Dokumen : 03/REKAM MEDIS/UKP/TBR
No. Revisi : 00
Halaman : 3/2