MANUAL MUTU

PUSKESMAS KANOR
KECAMATAN KANOR KABUPATEN BOJONEGORO

DISUSUN OLEH :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

PUSKESMAS KANOR
TAHUN 2015

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas limpahan karunia – Nya sehingga

Manual Mutu Puskesmas Kanor tahun 2015 dapat tersusun.

Manual Mutu ini merupakan dokumen yang memberi informasi yang konsisten

kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas Kanor. Memandang

perlunya penyusunan Manual Mutu ini, supaya sistem manajemen mutu dapat berjalan

dengan baik dan sistematis. Ucapan terima kasih kepada semua staf, para pemegang

program, dan lintas sektor terkait, yang telah membantu dalam penyusunan Manual Mutu ini.
Demi kesempurnaan Manual Mutu ini, kami mengharapkan kritik dan saran yang

membangun. Untuk kedepannya, kami berharap Manual Mutu ini dapat menjadi acuan dan

memberikan banyak manfaat.

. Kanor, Oktober 2015

Kepala Puskesmas Kanor

dr. VERA AGUSTINA

I. PENDAHULUAN

2
 A. Latar Belakang

Puskesmas merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang

memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat yang
di tuangkan dalam kegiatan pokok . Di samping itu puskesmas juga berperan dalam
membina peran serta masyarakat. Oleh karena itu puskesmas merupakan ujung tombak
pelayanan kesehatan, sehingga puskesmas mempunyai tanggung jawab yang besar dalam
upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat terutama dalam lingkup wilayah
kerjanya. Untuk menghadapi kenyataan tersebut di atas, Puskesmas Kanor telah berusaha
secara maksimal melaksanakan kegiatan pokok, yang pada dasarnya meliputi usaha –usaha
promotif , preventif , kuratif dan rehabilitatif .

Supaya sistem manajemen mutu yang akan dilaksanakan dapat berjalan dengan
baik dan sesuai yang diharapkan, membutuhkan suatu pedoman / manual mutu untuk tahun
2016 ini. Untuk itu, perlu dilakukan kajian menyeluruh mengenai hambatan – hambatan yang
mungkin dapat menghalangi pelaksanaan program, untuk kemudian ditelaah dan dicari
faktor – faktor pendukung yang dapat ditempuh dalam menangani hambatan teersebut.

Dengan adanya rencana kegiatan ini, diharapkan seluruh staf Puskesmas Kanor
dapat melaksanakan serta meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.

1. Profil Organisasi
Puskesmas kecamatan Kanor terletak di pusat kota kecamatan . Letaknya yang relatif
strategis, berdekatan dengan jalan raya, dan instansi/ kantor lain seperti kantor
Kecamatan, Kantor Polsek, Koramil dan Pasar induk Kecamatan Kanor memungkinkan
kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.
Sampai akhir tahun 2012 Puskesmas Kanor masih membawahi 3 Puskesmas
Pembantu, 7 Pos Ponkesdes, dan 13 Polindes dengan jenis pelayanan berupa promotif,
preventif, kuratif.
Puskesmas Kanor beralamat Jalan Raya Kanor no.10 Kotak Pos 62193 Kanor,
Kabupaten Bojonegoro, dengan penduduk 61.549 orang penduduk.
Puskesmas Kanor dengan karyawn 55 orang, terdiri dari terdiri dari 3 dokter
umum, 1 dokter gigi, 3 Bidan Puskesmas, 6 Perawat Puskesmas, 1 Analis medis,
1 tenaga Tata Usaha, 2 staf puskesmas, 24 Bidan Desa, 4 perawat Pustu, 7
perawat Ponkesdes dan 3 tenaga kebersihan.

2. Kebijakan Mutu.

3
 Kebijakan Mutu merupakan salah satu dokumen yang wajib dimiliki oleh
setiap organisasi yang menerapkan sistem manajemen mutu.
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari Kepala Puskesmas
tentang komitmen dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian di Puskesmas Kanor.

3. Proses Pelayanan.
Proses pelayanan merupakan segala kegiatan pelayanan yang dilaksanakan
oleh penyelenggara pelayanan sebagai upaya pemenuhan kebutuhan
penerima pelayanan maupun pelaksanaan ketentuan peraturan perundang –
undangan.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan di Puskesmas Kanor meliputi :
Pelayanan Medis Rawat Jalan
1. Pelayanan Poli Balai Pengobatan Umum
2. Pelayanan Poli Gigi
3. Pelayanan Poli KIA/KB (Kesehatan Ibu dan Anak/Keluarga Berencana

Pelayanan Medis Rawat Inap

1. Unit Gawat Darurat (UGD) 24 jam
2. Pelayanan Rawat Inap

Pelayanan Penunjang Medis

1. Loket Pendaftaran
2. Laboratorium
3. Apotek
4. Unit pengaduan/ Humas

PENYELENGGARAAN PROGRAM KESEHATAN

1. Program Esensial
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga Berencana
d. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f. Upaya Pengobatan

2. Program Esensial Pengembangan

a. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
b. Upaya Kesehatan Sekolah
c. Upaya Kesehatan Jiwa

4
 d. Perawatan Kesehatan Masyarakat
e. Pengembangan UKBM
f. Klinik Gizi
3. Progam Inovasi
a. SAGASIH
b. Pendampingan Ibu Hamil Risti

C. TUJUAN
a. Tersedianya pedoman untuk pelaksanaan sistem manajemen mutu
yang ada di Puskesmas Kanor.
b. Sebagai acuan dalam menyusun dokumen yang ada di
Puskesmas.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik , Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Penyusunan Standart Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 tentang
Komisi Akreditasi FKTP.

II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan umum.
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
B. Pendalian Dokumen.

5
 Prosedur Pengendalian Dokumen dibuat untuk mengendalikan dokumen
internal dan eksternal. Dokumen baru dan revisi disetujui oleh yang
berwenang sebelum diterbitkan, perubahan yang terjadi diidentifikasi
dengan jelas. Setelah mendapatkan persetujuan, Wakil manajemen
mendistribusikan dokumen yang baru dan menarik dokumen yang lama
untuk dimusnahkan. Dokumen yang kadaluarsa yang masih disimpan
untuk dipergunakan untuk tujuan lain diberi tanda yang jelas. Semua
penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak tanpa seijin
wakil manajemen, dokumen tersedia pada tempat di mana dokumen
tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama ditarik dari peredaran untuk
diserahkan pada wakil manajemen.

C. Pengendalian Rekaman.

Setiap Kepala Unit bertanggungjawab untuk mengumpulkan catatan

mutu, memisahkannya berdasarkan indeks dan menyimpannya
sedemikian rupa sehingga mudah diambil bila diperlukan. Waktu
kadaluarsa untuk setiap catatan mutu ditetapkan sesuai dengan
kebutuhan masing-masing catatan mutu. Catatan mutu disimpan di
dalam binder dan almari sehingga terhindar dari kerusakan dan
kehilangan namun tetap mudah dicari bila diperlukan.

III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN.

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas mempunyai komitmen untuk membangun dan
menerapkan Sistem Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan
meningkatkan efektivitasnya yang dibuktikan dengan:
a. Mengkomunikasikan kepada seluruh unit mengenai pentingnya
pemenuhan kebutuhan pasien.
b. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.
c. Memimpin Tinjauan Manajemen.
Mengusulkan sumber daya yang diperlukan.

B. Fokus pada Kepuasan Pasien

Seluruh kebutuhan dan harapan pasien didefinisikan dan diubah ke dalam
persyaratan dan dipenuhi dengan tujuan pencapaian kepuasan pasien,
termasuk ketaatan pada ketentuan dan peraturan, serta memenuhi aspek-aspek
hukum. Hal ini dipenuhi dengan melakukan Survey, yang dinamakan Indeks
Kepuasan Masyarakat dan form keluhan masyarakat dengan
mempertimbangkan beberapa aspek puskesmas.

C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas Kanor sebagai berikut :
KANOR :

6
Kepuasan masyarakat adalah tujuan kami
Antrian yang cepat adalah proses kami
Non stop meningkatkan kompetensi sumberdaya manusia dan sarana
Organisasi yang berkualitas
Ramah dan cakap dalam memberikan pelayanan

D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja.

Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 90%

Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
1 Indeks Kepuasan Masyarakat dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
2 Meminimalisir kartu tidak puas dari 5 kasus menjadi 0 kasus
3 Meminimalisir jumlah masyarakat yang tidak jadi mendaftar karena
terlalu lama menunggu dari 20% menjadi 10%
4 Memaksimalkan kelengkapan pengisian rekam medik sebelum
dikembalikan ke loket dari 90% menjadi 100%
5 Memaksimalkan pengisian informed consent dari 90% menjadi 100%
6 Mengurangi resiko perdarahan massive pada pasien setelah tindakan
dari 80% menjadi 100%
7 Melakukan sampling darah vena pada pasien tidak lebih dari 1 kali max
5 kasus
8 Melakukan uji silang BTA dengan metode LQAS max 100%
9 Pelaksanaan deteksi resiko tinggi pada neonatus dari 80% menjadi
87,5%
10 Meminimalisir kegagalan pemasangan & pemakaian alat kontrasepsi
max 0,19%
11 Memaksimalkan penemuan penderita TB Paru positif baru min 51
kasus
12 Mengobati penderita kusta baru dan lama 100%
13 Meningkatkan cakupan angka bebas jentik sesuai target 95%
14 Meningkatkan penemuan penderita diare 85%
15 Meningkatkan kesesuaian penemuan dengan penemuan penderita
ISPA Pneumonia min. 90%
16 Melengkapi penulisan resep dari 90% menjadi 100%
17 Meminimalisir obat kadauarsa max. 1 kemasan
18 Meningkatkan pencapaian BOR min 60%
19 Meminimalisir terjadinya phlebitis setelah pemasangan infus max 2
kasus tiap bulan
20 Menindaklanjuti konseling kasus jiwa dengan pelaksanaan asyuhan
keperawatan pada kunjungan rumah min 4 penderita tiap bulan

7
 21 Meningkatkan upaya kemandirian keluarga rawan yang dibina min 21%
dari kelg rawan yang dibina
22 Melaksanakan konseling sanitasi kepada pasien BP yang berhubungan
dengan penyakit lingkungan min 2% dari total paien BPU
23 Menindaklanjuti konseling dengan kunjungan rumah untuk pasien BP
yang berhubungan dengan penyakit lingkungan min 2 pasien
24 Memaksimalkan pelaksanaan konseling pojok gizi kepada pengunjung
min. 5%
25 Ketepatan waktu pengiriman laporan kepada Dinkes max tiap tanggal 5
tiap bulan
26 Memaksimalkan kesesuaian antara program pelatihan tahunan dengan
pelaksanaannya min 75%
27 Memaksimalkan kesesuaian antara rencana perawatan sarana
prasaran dengan pelaksanaannya min 60%
28 Memaksimalkan penjaringan kesehatan murid kelas I SD/MI MAX100%

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tanggungjawab, wewenang dan hubungan antar bagian dibuat melalui
Struktur Organisasi Sistem Manajemen Mutu. Rincian tanggungjawab
dan wewenang yang berhubungan dengan karyawan yang terlibat di
dalam penerapan, pengendalian dan verifikasi kegiatan operasional
yang mempengaruhi Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada tugas
pokok dan fungsi masing-masing pegawai.

F. Wakil manajemen manajemen mutu / Penanggung jawab manajemen mutu.

Kepala Puskesmas menetapkan Tim manajemen untuk Sistem Manajemen

Mutu dan memiliki wewenang serta tanggungjawab untuk tugas sebagai
berikut :
a. Menyusun, menerapkan dan memelihara proses yang dibutuhkan untuk
Sistem Manajemen Mutu.
b. Melaporkan ke Kepala Puskesmas atas unjuk kerja Sistem Manajemen
Mutu dan kebutuhan untuk peningkatan.
Mempromosikan kebutuhan pasien kepada seluruh unit di Puskesmas

G. Komunikasi Internal
Untuk mengurangi kesenjangan komunikasi antar unit, maka dibuat
ketentuan komunikasi berdasarkan proses kegiatan yang dilakukan
dan mempromosikan mutu melalui berbagai media yang ada.
Kepala Unit bekerjasama dengan tim manajemen memastikan
berjalannya komunikasi dan promosi pada setiap fungsi dan

8
 tingkatan yang terkait dengan proses Sistem Manajemen Mutu
serta efektivitasnya

IV. TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Kepala Unit memberikan laporan kepada Kepala Puskesmas
melalui rapat monitoring dan evaluasi kinerja yang diadakan setiap
satu bulan sekali melalui Minilokakarya bulanan, audit internal
dilaksanakan tiap enam bulan sekali yang hasilnya dibahas di
Rapat Tinjauan Manajemen.
Rapat Tinjauan Manajemen juga mengevaluasi perlu atau tidaknya
perubahan pada Sistem Manajemen Mutu pada puskesmas,
termasuk di dalamnya Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Tinjauan Manajemen meliputi unjuk kerja saat ini
dan kemungkinan pengembangan yang berhubungan dengan :
a. Hasil audit tim suvior akreditasi dan audit internal.
b. Survey Kepuasan Masyarakat.
c. Komplain dari masyarakat.
d. Pelayanan yang sesuai dengan alur kerja dan standart operasional
prosedur
e. Status tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan.
f. Tindak lanjut dari tinjauan manajemen sebelumnya.
g. Perubahan yang mempunyai pengaruh terhadap Sistem Manajemen Mutu.
h. Rekomendasi untuk peningkatan.
i. Tingkat pengembangan dari Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu.

C. Luaran Tinjauan Manajemen

Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi keputusan dan tindakan untuk :
a. Peningkatan Sistem Manajemen Mutu dan proses yang berkaitan.
b. Peningkatan kepuasan Masyarakat.
c. Kebutuhan sumber daya.
Tim Manajemen mutu bertanggung jawab untuk menyimpan hasil
tinjauan manajemen.

V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya
Puskesmas menempatkan sumber daya yang sesuai dengan
kriteria untuk menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen

9
 Mutu dan peningkatan efektivitas secara berkesinambungan dan
untuk meningkatkan kepuasan masyarakat
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Pegawai yang diberi tanggung jawab dalam Sistem Manajemen Mutu
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan yang sesuai, pelatihan,
ketrampilan dan pengalaman.
C. Infrastruktur
Puskesmas menetapkan, menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian produk, termasuk di
dalamnya :
a. Bangunan, ruang kerja dan sarana pendukungnya.
b. Peralatan, perangkat keras, dan perangkat lunak.
c. Sarana teknologi informasi.
Sarana pendukung lainnya
D. Lingkungan Kerja
Puskesmas memelihara lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan, seperti suhu ruangan, almari
pendingin, penerangan ruangan, alat-alat kesehatan dan kebersihan
ruang kerja.

VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen resiko dan keselamatan

4. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM

a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
- Kepuasan pelanggan
- Audit Internal
- Pemantauan dan pengukuran proses

10
 - Pwemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan.
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a. Pengendalian
5. Peningkatan mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :

VII. PENUTUP

Manual Mutu ini merupakan dokumen yang memberi informasi yang

konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu

Puskesmas Kanor. Memandang perlunya penyusunan Manual Mutu ini,

11
supaya sistem manajemen mutu dapat berjalan dengan baik dan

sistematis. Ucapan terima kasih kepada semua staf, para pemegang

program, dan lintas sektor terkait, yang telah membantu dalam

penyusunan Manual Mutu ini.

Demi kesempurnaan Manual Mutu ini, kami mengharapkan kritik

dan saran yang membangun. Untuk kedepannya, kami berharap
Manual Mutu ini dapat menjadi acuan dan memberikan banyak
manfaat

12
13
14
15