PT.

HAMPARAN PERKASA MANDIRI

MEDICAL CHECK UP REPORT

I DATA IDENTITAS
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
SUKU :

II RIWAYAT PENYAKIT
YA TIDAK KETERANGAN
EPILEPSI
ASMA
DIABETES MELITUS
HYPERTENSI
SAKIT JANTUNG
TUBERKOLOSIS
TUMOR
OPERASI
LAIN-LAIN

III KELUHAN PENYAKIT

III STATUS MENTAL NORMAL ABNORMAL KETERANGAN

KESADARAN
SIKAP DAN TINGKAH LAKU
KONTAK MENTAL DAN PERHATIAN

IV STATUS SOMATIKUS
A. STATUS GENERALIS
PENAMPAKAN UMUM
BERAT BADAN :
TINGGI BADAN :
KULIT (KELAINAN) :
JANTUNG :
PEMERIKSAAN RABA :
PEMERIKSAAN KETOK/PEMBESARAN :
PEMERIKSAAN DENGAR BUNYI DASAR :
TEKANAN DARAH
SISTOLIS :
DIASTOLIS :
NADI
ISTIRAHAT :
KELAINAN NADI :
B. STATUS LOKALIS
KEPALA (Ukuran kepala) :
MATA :
TELINGA :
GIGI DAN MULUT :
LEHER
PEMBESARAN KELENJAR GONDOK :
DADA
BISING NAFAS :
IV KESIMPULAN

V SARAN

Polibun, …. …..…..…………. 2015

dr.Ardian Wibowo