ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Asuhan Keperawatan pada Tn.A (45 tahun) dengan

Fraktur Mandibula

DISUSUN OLEH :

ANDRIE SETIAWAN

5018031010

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SERNG – BANTEN
2018 – 2019
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Tn. A L/P *

Dx Medis : Fraktur Mandibula

Usia : 45 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Kp. Gempol
RT/RW : 08/02 Keluruhan pelamunan, kecamatan keramatwatu,
Kota Serang, Provinsi Banten.

Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. D L/P*
Usia : 43 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada
PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 12 Maret 2019 Waktu Masuk RS 15.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................

Saat Dikaji Tanggal: 14 Maret 2019

Kesadaran : compos mentis TD : 120/80 mm/Hg Nadi : 80 x/menit RR: 22 x/menit.
Suhu : 36,60c

1. Keluhan utama

Klien mengeluh nyeri di area mandibula

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengeluh nyeri di area mandibula, luka akibat kecelakaan, luka pada area
mandibula terlihat memar, klien merasa sulit menelan dan hanya bisa membuka mulutnya
sedikit, dengan mengangkat kepala saja klien merasa nyeri pada area mandibula dan kaki
sebelah kanan, klien juga belum mampu untuk miring kiri dan miring kanan

nyeri berkurang ketika tidur dan akan bertambah ketika klien makan dan bergerak.
Klien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri tidak menyebar, skala nyeri 7 dari
angka (0-10), timbul nyeri yang sering pada malam hari

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

Sebelum masuk rumah sakit klien mengalami kecelakaan motor, tubuh klien terbentur
sehingga mengalami fraktur mandibula dan fraktur pada tangan kanan dan kaki kanan, klien
lsegera di larikan ke rumah sakit karena kondisi nya yang lemah.

4. Riwayat Kesehatan Lalu

Klien belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya dan tidak menjalani pengobatan
apapun, klien juga tidak memiliki riwayat hipertensi, Diabetes atau riwayat lainnya.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi dan diabetes militus

6. Genogram

: klien dengan fraktur mandibula

: Perempuan

: Laki-laki

7. Riwayat Pengobatan

Klien tidak melakukan pengobatan apapun.

8. Pola Aktivitas dan Kebiasaan

NO Pola aktivitas Sebelum masuk rumah sakit Setelah masuk rumah sakit
1 Pola nutrisi Makan :
3 x 1 hari (habis satu porsi) 2x 1 hari (4 sendok bubur)
Konsumsi gula satu hari 2 Konsumsi gula belum pernah
sendok Konsumsi garam belum
Konsumsi garam 1 hari pernah
setengah sendok Keluhan : nyeri menelan
Keluahan : tidak ada keluhan karena fraktur mandibula,
sehingga mempengaruhi pola
makan klien

Minum :

Air putih : 3 gelas/hari Air putih : 1/2 gelas/hari

Kopi : 2x/hari Kopi : tidak minum
Teh : + 1x/5hari Teh : tidak minum
Keluhan : tidak ada keluhan Susu : 2x/hari
Keluhan : nyeri menelan
sehinnga mengganggu pola
minum klien
2 Pola eliminasi BAB :
1x/hari Belum pernah BAB
Keluhan : tidak ada keluhan Keluhan : tidak ada keluhan
(hanya saja merasa tidak
nyaman karena belum pernah
BAB semenjak di rawat )

BAK : 2x/hari
3 kali/hari Warna : kuning jernih
Warna : kuning jernih jumlah : 1000 ml, Miksi
Jumlah : 1500 ml Spontan.
Keluhan : tidak ada keluhan

3 Pola istirahat Tidur malam : 8 jam (dari
jam 00.00-08.00 WIB)
Tidur siang : 3 jam (dari jam
15.00-18.00 WIB)
Keluhan : tidak ada keluhan
4 Pola hygene
Mandi : 3-4 kali / hari
Gosok gigi : 3 kali/hari
Keramas : 1 kali/ 3 hari
Keluhan: klien merasa tidak
nyaman karena di
pasangkan selang
kateter,
Tidur malam : 5 jam (dari
jam 23.00-04.00 WIB)
Tidur siang : 2 jam (dari
jam15.00-17.00 WIB)
Keluhan : sulit memulai dan
mempertahankan tidur
karena rasa nyeri dan
perasaan tidak nyaman
terhadap kondisi di RS
- Belum pernah mandi
- Belum pernah
- Belum pernah
9. Pemeriksaan psikis dan lingkungan

Klien mengatakan menyesal karena tidak mendengarkan ucapan orang tua, klien
menyesal karena sering uring-uringan dengan teman-temannya sehingga berdampak pada
kesehatan fisik klien yang akhirnya klien harus di rawat di RS, Namun klien memiliki
motivasi untuk sembuh karena dukungan keluarga yang tinggi .

10. Pemeriksaan fisik (data fokus) sistem pencernaan

 Kepala : - Wajah sedikit pucat, ada lesi di kulit wajah, konjungtiva ananemis,
mukosa mulut lembab, terlihat memar dan bengkak di area
mandibula
bibir lembab.
 Leher : - Tidak ada peningkatan JVP

 Abdomen :
Hasil Inspeksi :
Simetris, tidak ada lesi, pergerakan abdomen normal, striae (-), spider nevi
(-), tdak terlihat asites, distensi abdomen (-), tidak ada hernia umbilical,
lingkar perut 60,

Hasil Palpasi :

Palpasi ringan tidak ada nyeri tekan teraba sedikit keras di kuadran bawah
sinistra seperti ada massa, palpasi dalam tidak ada nyeri tekan

Hasil Perkusi: 4 kuadran, di kuadran kanan atas dia area hepar suara
pekak,kuadran kanan bawah dan kuadran kiri atas bawah suara
pekak.

Hasil Auskultasi : bruit vascular (-),bising usus di 4 kuadran paling terdengar

keras di kuadran atas sinistra 9x/menit

 Ekstremitas Atas : edema (+), CRT 4 detik, akral teraba sedikit hangat.
 Ekstremitas Bawah : edema (-), akral teraba sedikit hangat, CRT 2 detik,
PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab

Pemeriksaan

13 Maret 2019 Hemoglobin 9,90 13,00-17,00 gr/dl Abnormal

13 Maret 2019 Trombosit 213.000.00 150.000-440 / 𝜇𝐿 Normal

13 Maret 2019 Hematokrit 23,80 40.00-52.00 % Abnormal

13 Maret 2019 Leukosit 10.300,00 4.400-11.300 Normal

/mm2drh

Interpretasi Pemeriksaan Diagnostik

- Fraktur Mandibula : Hasil USG abdomen : USG hepar, kandung empedu, pancreas,
kedua ginjal normal,

Terapi/Pengobatan di Rumah Sakit

Ceftriaxone : 2 x 1 gr (drip)

Katerolac : 2 x 30 gr (drip)

Ranitidin : 2 x 50 mg (drip)
Monitoring Balance Cairan :

Intake : Minum : ½ gelas/ hari

Intravena : 500 ml (Nacl)

Output : Urin Output : 1000 ml

Keringat (diaphoresis) : Tidak ada

Feses : belum pernah

Respirasi : 22x/menit

Balans

Patoflow

Trauma Langsung

( kecelakaan : terbentur )

Trauma pada ekstremitas atas dan bawah Trauma pada wajah

Rusaknya kontinuitas mandibula

Rusaknya kontinuitas pada ekstremitas

Fraktur Mandibula

Kerusakan neuromuskuler dan musculoskeletal Kerusakan nervus alveolaris inferior

Nyeri Akut
Penurunan kekuatan otot

Hambatan mobilitas
Fisik
ANALISA DATA
Diagnosa
No Data Analisa Data & Patoflow
Keperawat

1 Do : Nyeri Ak
- Wajah terlihat Trauma Langsung agens
tidak pucat, ( kecelakaan : terbentur ) (fisik)
- Terlihat Fraktur
pembengkakan Trauma pada wajah mandibula
di wajah di
area Rusaknya kontinuitas mandibula

mandibula
Fraktur mandibula
- TD : 120/80
mmHg Kerusakan nervus alveolaris inferior
- RR : 22
x/menit Nyeri Akut
o
- S : 36,6 C
- N : 80
x/menit
Ds :
- klien
mengatakan
nyeri di area
mandibula dan
ekstremitas
bawah
- Skala nyeri 7
dari angka (0-
10)
- Klien
mengatakan
sulit menelan
- Nyeri
berkurang saat
istirahat dan
bertambah saat
bergerak
 2 Do : Trauma Langsung Hambata
- Klien tampak ( kecelakaan : terbentur ) Mobilitas
letih b.d keru
- Klien tampak neuromus
Trauma pada ekstremitas atas dan bawah
meringis dan
- Adanya muskulosk
Rusaknya kontinuitas pada ekstremitas
fraktur di area
mandibula dan
Kerusakan neuromuskuler dan musculoskeletal
ekstremitas
- Gerakan
Penurunan kekuatan otot
lambat
- Keterbatasan
rentang gerak Hambatan mobilitas Fisik

- Kekuatan otot
1
- TD : 120/80
mmHg
- RR : 22
x/menit
- S : 36,6x/m
- N : 80 x/m
Ds :
- Klien
mengatakan
nyeri jika di
gerakkan
- Skala nyeri 7
dari angka (0-
10)

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d agens injuri (fisik) akibat Fraktur mandibula
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d kerusakan neuromuskuler dan muskuloskeletal
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS

Diagnosa Keperawatan
(NOC) (NIC) (NIC)

1 Nyeri Akut b.d agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (Pain
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
injuri (fisik) di tandai asuhan keperawatan selama Manajemen)
yang meliputi lokasi, karakteristik,
dengan nyeri di area 2x24 jam nyeri dapat berkurang
onset/durasi,frekuensi, kualitas, intensitas
mandibula dan dengan kriteria
atau beratnya nyeri dan factor pencetus
ekstremitas, skala nyeri hasil :
- Gali factor-faktor yang dapat menurunkan
7, adanya gangguan  Kontrol Nyeri (pain
atau memperberat nyeri
tidur, Control)
- Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
- Mengenali kapan nyeri
membantu penurunan nyeri
terjadi
- Kurangi atau eliminasi factor-faktor yang
- Menggunakan analgesic
dapat mencetuskan atau meningkatkan nyeri
yang di rekomendasikan
(ex: ketakutan, kelelahan, dan kurang
- Menggunakan tindakan
pengetahuan)
pencegahan
- Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2. Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Peningkatan Latihan
- Hargai keyakinan individu terkait latihan
Fisik b.d kerusakan asuhan keperawatan selama
fisik
neuromuskuler 2x24 jam hambatan mobilitas
- Gali hambatan untuk melakukan latihan
dan muskuloskeletal fisik dapat teratasi dengan
- Dukung individu untuk memulai atau
di tandai dengan kriteria hasil :
melanjutkan latihan
ketidak nyamanan,  Pergerakan
- Intruksikan individu terkait frekuensi, durasi
keterbatasan rentang - Keseimbangan dan intensitas program latihan yang
pergerakan sendi, - Gerakan otot diinginkan
pergerakan lambat, - Gerakan sendi - Monitor respon individu terhadap program
- Bergerak dengan mudah latihan
- Sediakan umpan balik positif atas usaha
yang dilakukan individu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal : 15/03/2019
Hari rawat ke- : 4 hari

Hari/tgl jam Aktivitas Respon Pasien Paraf

Jumat 15.00 Melakukan monitoring TD : 110/70 mmHg
15-03-2017 tekanan darah, nadi, suhu dan N : 84 x/menit
respirasi S : 36,70C
RR : 20 x/menit

16.00 Melakukan Pengkajian nyeri - klien masih

mengeluh nyeri
- skala nyeri 7

Sabtu 14.00 Melakukan pemberian - Memahami

16-03-2019 edukasi dan penkes terkait teknik
menejemen nyeri (teknik menurunkan
distraksi dan relaksasi seperti rasa nyeri
membaca buku, nonton tv, - Memahami
mendengarkan music dan paparan yang
latihan nafas dalam untuk telah di berikan
teknik relaksasi) Namun
dan memberikan penkes pergerakan
mengenai mobilisasi dini klien masih
belum
meningkat
14.00 Melakukan pengkajian nyeri - Nyeri berkurang
dan mobilisasi ulang - Skala nyeri 3
- Pergerakan
meningkat
sudah bisa
miring kiri dan
miring kanan
Namun belum
bisa duduk
ataupun
berjalan
 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (SOAP)
Tanggal : 11/01/2017
Hari rawat ke- : 8 hari
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

Sabtu
S: Klien masih mengeluh nyeri, gangguan
11-01-2017
menelan, dan mengeluh nyeri ketika
bergerak
O: terlihat pembengkakan di wajah klien terutama area
mandibula, wajah klien tidak pucat, konjungtiva
ananemis, tidak ada JVP, edema (+) di ekstremitas atas
dekstra, nadi :100 x/m, suhu : 36,7oC, TD : 110/90
A: Nyeri belum teratasi
P: - monitor tanda vital setiap 4 jam
- Pemberian obat ceftriaxone 2x1 gr, katerolac 2x30 gr,
ranitidine 2x50 gr (drip)
- Kaji apakah klien masih merasa nyeri setiap kali bergerak

Senin S:- Klien mengatakannyeri di area mandibula dan ekstremitas

12-01-2017 bawah berkurang
- Merasa kurang nyaman
- Merasa sulit untuk latihan pergerakan
O: klien tampak bisa tersenyum
A: nyeri sebagian teratasi
P: - Monitor tanda vital setiap 4 jam
- Monitor cairan infus
- Pemberian obat
- Kaji apakah klien masih merasa nyeri
selasa
17-01-2017 S : Klien mengatakan sudah mampu sedikt demi sedikit latihan
gerak
O : TD : 100/80 mmHg, N : 80x/m, S : 36,7oC,
RR : 24x/m
Kekuatan otot 4

A : Masalah hambatan mobilitas fisik sebagian teratasi

P : - monitoring aktivitas klien

 PENGKAJIAN KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN

Nama Pasien : Tn. A

Diagnosa Medis : Fraktur Mandibula

No Item Pengkajian Pengetahuan Pasien Keterangan

Tau Tidak tau Ragu-ragu
1. Ranah Pengetahuan

1. Apa yang klien ketahui - Klien tidak tau

tentang penyakitnya?  tentang
penyakitnya
2. Dapatkah klien mengenali
dampak dari penyakitnya?  - Klien tidak tau
dampak yang akan
terjadi mengenai
penyakitnya

3. Bagaimanakah - klien tidak tau
pengobatan yang pengobatan yang
seharusnya di jalani klien? harus di jalani,
hanya dengan
beristirahat cara
klien
mengobatinya
2. Ranah Keterampilan/Skill

1. Apakah klien mengetahui - Dengan Klien

bagaimana cara  tidak tau cara
menurunkan kekambuhan menurunkan
nyeri nya? kekambuhan
nyerinya di rumah

2. Apakah klien mengetahui 

bagaimana cara latihan - Klien tidak tau
pergerakan ? cara melakukan
latihan
pergerakan/mobili
sasi