Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : ARINI DAMAYANTI
NIK : 3275084805910018
Alamat : PONDOK CIKUNIR INDAH JL. BERINGIN 1 A NO.19/20 RT/RW:10/12 KEL.JATIBENING KEC.PONDOKGEDE
KAB.KOTA BEKASI, JAWA BARAT

Menyatakan dengan sesungguhnya:


1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan izin Izin Praktik Dokter Umum (di Fasilitas Kesehatan) adalah
Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 22 Agustus 2017


Pemohon,

Materai Rp. 6.000,-

(ARINI DAMAYANTI)