PANDUAN

PRE CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
TAHUN 2018

RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Jl. Raya Sukosari No: 32 Kasembon Malang
Telp. (0354) 328144 Fax. 326688

1
 LEMBAR PENGESAHAN
PANDUAN PRE CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

Dipersiapkan dan disusun oleh:

Kepala Panitia Pembina Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3)

dr.Paramedya Anggita Marga

Disetujui Oleh :

Yusuf Aditya R, S.E,Ak, MM

Disahkan di : Malang
Pada Tanggal : 02 November 2018

Oleh,
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon

dr.Sayyidah Mirfat, MMRS

NIP: 19870411.201110.02.052

2
 Jln.Raya Sukosari no.32,
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM Kasembon Malang, 65393
MADINAH KASEMBON Telp.(0354)326688 Fax.(0354)328144
Email.rsuimadinah@yahoo.com

‫سم هللا الرحمن الرحيم‬

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON
NOMOR 09/PAN/P2K3/DIR/RSUI/XI/2018
TENTANG
PANDUAN PRE CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung pelaksanaan pelayanan kesehatan

yang bermutu dan profesional khususnya dalam pembangunan
dan renovasi gedung di rumah sakit, perlu dilakukan
penanganan yang bermutu tinggi;
b. Bahwa dalam upaya pembangunan dan renovasi di rumah sakit
agar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan
Direktur Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
sebagai landasan bagi penyelenggara pelayanan di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur
Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012
Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66
Tahun 2016 Tentang Keselamatan Dan Kesehatan Kerja
Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor : 24/Prt/M/2008
Tanggal 30 Desember 2008 Tentang pedoman Pemeliharaan
Dan Perawatan Bangunan Gedung;
5. Undang – undang No. 28 Tahun 2002 Tentang Bangunan
Gedung;

3
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no.
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit;
7. Keputusan Ketua Yayasan Al Madinah Nomor
04/SK/YAM/VII/2015 tentang Penunjukan Direktur Rumah
Sakit Umum Islam Madinah Kasembon;
8. Keputusan Ketua Yayasan Al Madinah Nomor
01/SK/YAM/I/2018 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ISLAM

MADINAH TENTANG PANDUAN PRE CONSTRUCTION
RISK ASSESSMENT (PCRA)

Kedua : Panduan yang dimaksud pada dictum pertama sebagaimana

terlampir dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga : Panduan Panduan Pre Construction Risk Assessment (PCRA)

digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pembangunan dan
renovasi gedung;

Keempat : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari ada kekeliruan maka akan dilakukan perbaikan
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 2 November 2018

Direktur Rumah Sakit Umum

Islam Madinah Kasembon

dr. Sayyidah Mirfat, MMRS.

NIP: 19870411.201110.02.035

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
MADINAH KASEMBON
NOMOR 09/PAN/P2K3/DIR/RSUIM/XI/2018
TENTANG
PANDUAN PRE CONSTRUCTION RISK
ASSESSMENT (PCRA)

PANDUAN PRE CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)

BAB I
DEFINISI

1.1 Pembangunan
Proses membuat struktur bangunan maupun prasarana yang sebelumnya tidak ada dalam
bangunan rumah sakit menjadi ada
1.2 Renovasi
Proses perbaikan suatu struktur bangunan maupun prasarana yang sebelumnya sudah ada,
dalam bangunan rumah sakit.
1.3 Konstruksi
Suatu kegiatan membangun sarana maupun prasarana. Dalam sebuah bidang arsitektur
atau teknik sipil
1.4 Kualitas Udara
Keadaan udara yang memiliki kandungan tertentu berkaitan dengan kesehatan manusia
1.5 Utilitas
Suatu kelengkapan fasilitas bangunan yang digunakanuntuk menunjang tercapainya
unsur-unsur kenyamanan, kesehatan, keselamatan, kemudian kominikasi dan mobilitas
dalam bangunan.
1.6 Kebisingan
bunyi atau suara yang tidak dikehendaki dan dapat mengganggu kesehatan dan
kenyamanan lingkungan yang dinyatakan dalam satuan desibel (dB)
1.7 Getaran
Getaran berarti goyangan cepat dan berulang-ulang (tentang benda-benda halus seperti
jarum jam, per)
1.8 Bahan Berbahaya
Bahan kimia baik dalam bentuk tunggal maupun campuran yang dapat membahayakan
kesehatan dan lingkungan hidup secara langsung atau tidak langsung yang mempunyai
sifat racun, karsinogenik, teratogenik, mutagenik, korosif dan iritasi.

5
1.9 Layanan Darurat
Layanan darurat merupakan layanan yang diberikan untuk memberikan penanganan
secara cepat dan tepat terhadap dampak yang ditimbulkan akibat suatu pekerjaan atau
suatu konstruksi.
1.10 Bahaya lain
Bahaya lain merupakan dampak yang ditimbulkan dari suatu proyek atau pengerjaan
yang terjadi secara tidak terduga dan diluar prediksi yang telah ditentukan sebelumnya.
1.11 Bagian Umum
Bagian Umum merupakan sub bagian yang mempunyai fungsi pelaksanaan tugas
pengelolaan dan pengendalian tata usaha dan administrasi kepegawaian, tata usaha
pimpinan, serta urusan rumah tangga perangkat daerah.
1.12 Panitia Pembina Kesehatan dan Keselamatan Kerja (P2K3)
Segala kegiatan untuk menjamin dan melindungi keselamatan dan kesehatan bagi
sumber daya manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun
lingkungan rumah sakit melalui upaya pencegahan kecelakan kerja dan penyakit akibat
kerja di rumah sakit.
1.13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pencegahan dan pengendalian infeksi dirumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
merupakan suatu upaya kegiatan untuk meminimalkan atau mencegah terjadinya
infeksi pada pasien, petugas, pengunjung dan masyarakat sekitar rumah sakit.
1.14 Pemeliharaan Sarana
Pemeliharaan merupakan kegiatan penjagaan atau pencegahan dari kerusakan suatu
barang, sehingga barang tersebut kondisinya baik dan siap digunakan
1.15 Kesehatan Lingkungan
Kesehatan lingkungan dirumah sakit merupakan sebagai upaya penyehatan dan
pengawasan lingkungan rumah sakit yang mungkin berisiko menimbulkan penyakit
dan atau gangguan kesehatan bagi pasien, pengunjung, petugas dan masyarakat
sehingga terciptanya derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
1.16 Resiko
Bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang
berlangsung atau kejadian yang akan datang.
1.17 Kontraktor
Orang atau suatu badan hukum atau badan usaha yang di kontrak atau di sewa untuk
menjalankan proyek pekerjaan berdasarkan isi kontrak yang dimenangkannya dari
pihak pemilik proyek yang merupakan instansi /lembaga pemerintahan, badan
hukum, badan usaha, maupun perorangan, yang telah melakukan penunjukan secara
resmi

6
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Tata laksana Pre Konstruksi atau Renovasi

Tata laksana pre konstruksi baik yang dilakukan untuk konstruksi bangunan baru
maupun renovasi bangunan lama meliputi:
a. Perencanaan pembangunan/renovasi gedung di area Rumah Sakit Umum Islam
Madinah Kasembon.
b. Identifikasi tipe pembangunan dan perencanaan untuk mengurangi dampak terhadap
area di sekitar proyek pembangunan
c. Menganalisa dampak dan resiko yang ditimbulkan akibat pembangunan proyek ke
area sekitar proyek pembangunan.
d. Melakukan pemasangan barrier atau pelindung lain untuk mengurangi resiko
terhadap pelayanan disekitar area pembangunan.
e. Melakukan koordinasi dengan pihak ketiga tentang peralatan pembangunan,
pemasangan barrier, dan pemasangan tanda resiko terhadap dampak pembangunan
di area rumah sakit.
2.2 Tata Laksana Saat Konstruksi/Renovasi
Tata laksana pada saat konstruksi yang dilakukan di area rumah sakit umum islam
madinah kasembon baik yang dilakukan untuk gedung baru maupun renovasi gedung
lama meliputi:
a. Monitoring dan evaluasi proyek pembangunan/renovasi terkait kepatuhan petugas
dalam mengerjakan proyek, kepatuhan proses pembangunan dalam menerapkan hasil
identifikasi resiko dan juga keselamatan kerja.
b. Koordinasi antara pihak meliputi Bagian Umum, P2K3, Komite PPI, UPS tentang
temuan yang terjadi pada saat proses pembangunan dan dilakukan proses evaluasi
serta tindak lanjut.
c. Melakukan rencana tindak lanjut dari temuan yang terjadi saat proses pembangunan
dengan melibatkan pihak-pihak yang bertanggung jawab dengan proyek
pembangunan.
d. Melakukan evaluasi dan monitoring dampak pembangunan ditinjau dari area sekitar
pembangunan meliputi efek kebisingan, debu, dan limbah hasil dari proses
pembangunan.
2.3 Tata Laksana Post Konstruksi/Renovasi
a. Identifikasi post konstruksi atau renovasi setelah selesai dengan menentukan
kelayakan berdasarkan uji lingkungan sebelum ditempati atau dipakai.

7
 b. Melakukan uji lingkungan di area pembangunan serta proses pembersihan limbah di
sekitar area proyek.
c. Melakukan rencana tindak lanjut dari hasil uji lingkungan yang telah dilakukan.
2.4 Penanggung Jawab Pelaksanaan Proyek
Penanggung jawab proyek pembangunan atau renovasi meliputi kerja sama antara pihak
rumah sakit dengan pihak ketiga, yaitu:
a. Bagian Umum Rumah Sakit
b. Komite K3RS
c. Komite PPI
d. UPS
e. Pihak Ketiga
2.5 Tipe Pembangunan atau Renovasi
Tipe Pembangunan atau renovasi dilakukan berdasarkan kriteria yang telah ditentukan
dengan kriteria sebagai berikut:
a. Tipe A
Inspeksi dan aktivitas non-invasif/pengawasan tanpa melakukan kegiatan yang
besar :
- Menyingkirkan bagian plafond untuk inspeksi, dengan ukuran tidak lebih besar
dari 1 m2.
- Mengecat (tidak termasuk mengamplas)
- Mamasang wallpaper, saluran pipa dan kabel listrik , melubangi tembok atau
plafon dalam ruang lingkup kecil dan aktivitas yang dilakukan tidak
menghasilkan debu yang banyak
b. Tipe B
Aktivitas skala kecil, durasi pendek/waktu yang dibutuhkan tidak lama, dan
hanya menghasilkan sedikit debu/minimal :
- Pemasangan kabel telepon dan computer.
- Akses ke chase spaces/membuat ruang antara
- Melubangi tembok atau plafond di mana debu dapat dikendalikan
c. Tipe C
Pengerjaan yang menghasilkan debu derajat sedang – berat, atau memerlukan
perobohan atau penghilangan struktur bangunan :
- Mengamplas dinding /permukaan lain untuk mengecat /pemasangan wallpaper
- Melepaskan ubin atau keramik, plafond
- Pemasangan dinding baru
- Pengerjaan saluran / ducting di atas plafond
- Aaktivitas perkabelan berat

8
 - Semua aktivitas yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
d. Tipe D
Penghancuran besar maupun pembangunan / konstruksi
- Kegiatan yang memerlukan beberapa shift
- Mengharuskan penghancuran berat atau membongkar sistem kabel lengkap
- Konstruksi/bangunan baru

Adapun resiko pembangunan atau konstruksi yang ditetapkan meliputi:

a. Resiko Rendah
- Perkantoran
- Publik Area
b. Resiko Sedang
- Ruang Meeting
- Polikinik
- Semua pasien yang bukan di grup 3 atau 4
c. Resiko Tinggi
- UGD
- Radiologi
- Ruang RR
- Nurse Station
- Kamar Bersalin
- Kamar bayi
- Perina
- Fisioterapi
- Dapur
- Merati/perawatan umum
d. Resiko Sangat Tinggi
- HCU
- Kamar Steril
- ISOLASI
- Nurse Station

9
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 Tata Laksana Pre Konstruksi atau Renovasi

Tata laksana pembangunan di Rumah Sakit Umum Islam Madinah Kasembon
dilakukan dengan mempertimbangkan aspek resiko dan pencegahan infeksi sebagai
akibat dari dampak konstruksi bangunan baru maupun renovasi bangunan lama. Pada
pelaksanaan pembangunan/konstruksi menjadi tanggung jawab bagian umum dengan
melakukan koordinasi dengan bagian lain yang berkaitan dengan
pembangunan/konstruksi misalnya P2K3, Komite PPI, Bagian UPS, dan bagian lain
yang mendukung terlaksananya pembangunan di rumah sakit. Adapun tata laksana
pembangunan dibedakan menjadi pembangunan yang dimulai dari pertama atau
bangunan baru dan juga pembangunan renovasi dari gedung yang telah terbangun baik
untuk dilakukan renovasi atau perbaikan maupun dilakukan pembongkaran ulang.
3.1.1 Alur Pembangunan atau Renovasi.
a. Rapat manajemen menentukan penambahan gedung baru atau melakukan
renovasi terhadap gedung yang lama untuk dilakukan perbaikan
berdasarkan persyaratan teknis yang telah ditetapkan.
b. Rapat koordinasi tentang perencanaan/pemilihan lokasi yang tepat serta
persyaratan teknis yang sesuai dengan standart gedung fasilitas kesehatan.
c. Pembangunan dihandel oleh bagian umum kemudian melakukan
koordinasi dengan Unit Pemeliharaan Sarana (UPS), Komite Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi (PPI), Panitia Pembina Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (P2K3) dan bagian lain untuk mengidentifikasi dampak
dan resiko terhadap pelayanan di sekitar pembangunan maupun pelayanan
rumah sakit.
d. Melakukan analisa resiko sesuai dengan kriteria Pre Construction Risk
Assesment (PCRA) terhadap pelayanan rumah sakit atau pelayanan
disekitar pembangunan sebagai dampak adanya proyek tersebut.
e. Melakukan rencana tindak lanjut dengan pemasangan atau sebagainya
sebagai upaya pencegahan dan pengendalian terhadap dampak resiko
akibat yang ditimbulkan proyek pembangunan.

3.1.2 Identifikasi Perencanan Pembangunan Atau Renovasi

a. Fasilitas yang akan dibangun

10
 Pembangunan atau renovasi yang dilakukan diluar gedung atau didalam
gedung dengan menyebutkan unit atau area. Seperti Perawatan Intensif,
unit gas, renovasi conblok, pembuatan sumber air dll.
b. Luas area yang akan dibangun
Disebutkan dengan besaran ukuran misalnya M2
c. Material apa yang akan digunakan
Seperti : semen, kayu, gypsum, batu bata dll
d. Lama pekerjaan.
Disebutkan estimasi pekerjaan dengan hari, minggu, bulan, tri wulan atau
tahunan.
e. Unit terkait yang akan terlibat dalam pembuatan pembangunan atau
renovasi
f. Ijin – ijin yang terkait dengan peembangunan atau renovasi
Seperti : IMB, ijin penggunaan air tanah dll
g. Hasil koordinasi atau notulen rapat dengan P2K3 dan KPPI
h. Potensi kecelakaan kerja yang kemungkinan terjasi seperti :terjatuh,
tertimpa, tertusuk, terpotong, terlindas, tersayat dll.

3.1.3 Penilaian Risiko Pembangunan Atau Renovasi Terhadap Pelayanan

a. Penilaian dampak :
1. Penilaian dampak dilakukan seobyektif mungkin dengan
mengumpulkan informasi sebelum menilai risiko dari suatu aktivitas.
2. Informasi tentang suatu aktivitas (durasi, frekuensi, lokasi dan siapa
yang melakukan.
b. Tindakan pengendalian risiko yang telah ada, peralatan/mesin yang
digunakan untuk melakukan aktivitas.

3.1.4 Langkah – Langkah ICRA Renovasi/Pembangunan

Langkah 1 Type Kontruksi

Adalah melakukan identifikasi tabel proyek kontruksi ditentukan
berdasarkan banyaknya debu yang dihasilkan, potensi aerosolisasi,
durasi kegiatan renovasi/pembangunan dan sistim HVAC
TIPE KRITERIA
A Inspeksi dan aktivitas non-invasif/pengawasan tanpa melakukan
kegiatan yang besar :
a. Menyingkirkan bagian plafond untuk inspeksi, dengan ukuran tidak lebih
besar dari 1 m2

11
 b. Mengecat (tidak termasuk mengamplas)
c. Mamasang wallpaper, saluran pipa dan kabel listrik , melubangi tembok
atau plafon dalam ruang lingkup kecil dan aktivitas yang dilakukan tidak
menghasilkan debu yang banyak
B Aktivitas skala kecil, durasi pendek/waktu yang dibutuhkan tidak lama,
dan hanya menghasilkan sedikit debu/minimal :
a. Pemasangan kabel telepon dan komputer
b. akses ke chase spaces/membuat ruang antara
c. melubangi tembok atau plafond di mana debu dapat dikendalikan
C Pengerjaan yang menghasilkan debu derajat sedang – berat, atau
memerlukan perobohan atau penghilangan struktur bangunan :
1. Mengamplas dinding /permukaan lain untuk mengecat /pemasangan
wallpaper
2. Melepaskan ubin atau keramik, plafond
3. Pemasangan dinding baru
4. Pengerjaan saluran / ducting di atas plafond
5. Aaktivitas perkabelan berat
6. Semua aktivitas yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
TIPE D Penghancuran besar maupun pembangunan / konstruksi
1. Kegiatan yang memerlukan beberapa shift
2. Mengharuskan penghancuran berat atau membongkar sistem kabel
lengkap
3. Konstruksi/bangunan baru

Langkah 2 Grup Pasien Risko

Menggunakan tabel berikut, identifikasi untuk mengetahui grup resiko
pasien yang akan terpengaruh. Jika lebih dari satu kelompok resiko
yang terpengaruh, pilih kelompok resiko yang lebih tinggi.
Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko Tinggi Resiko Sangat Tinggi
1. Perkantoran 1. Ruang Meeting 1. UGD 1. ICU
2. Publik Area 2. Polikinik 2. Radiologi 2. PICU
3. Semua pasien 3. Ruang RR 3. CSSD
yang bukan di 4. Nurse Station 4. ISOLASI
grup 3 atau 4 5. Kamar Bersalin 5. Nusre Station
6. Kamar bayi
7. Perina
8. Fisioterapi
9. Dapur
10. Merati/perawatan
umum

Langkah 3 Penilaian risiko – Kelas Lewaspadaan/IC Matrix/intervensi KPPI

Cocokkan kelompok resiko pasien (rendah, sedang, tinggi dan sangat
tinggi) dengan tipe proyek (A,B,C,D) sehingga akhirnya didapatkan
kelas pencegahan yang diperlukan (I, II, III, IV)

Tipe pembangunan / renovasi

12
 Kelompok resiko Pasien TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D

Resiko rendah I II II III/IV

Resiko sedang I II III IV

Resiko Tinggi I II III/IV IV

Resiko Sangat Tinggi II III/IV III/IV IV

Catatan :
Intervensi/masukkan dari KPPI diperlukan ketika kegiatan
pembangunan /renovasi mendekati kelas III atau IV dan prosedur
pengendalian harus dilakukan.

Langkah 4 Tindakan yang diperlukan untuk pencegahan infeksi

Gambaran pencegahan yang diperlukan untuk pencegahan dan pengendalian
infeksi berdasarkan kelas.

SETELAH SELESAI
KELAS SELAMA RENOVASI/PEMBANGUNAN
RENOVASI/PEMBANGUNAN
I 1. Melakukan pengerjaan dengan Membersihkan area kerja setelah
metode-metode untuk meminimalisir selesai bekerja
debu
2. Segera mengganti plafond yang
disingkirkan untuk inspeksi
II 1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC 1. Jangan pindahkan pembatas
di area di mana pekerjaan sedang dari area kerja sebelum proyek
dilakukan yang telah selesai diinspeksi
2. Pasang seluruh pembatas untuk oleh Tim K3RS dan KPPI,
membatasi area kerja dari area non serta telah dibersihkan
proyek, dengan metode pembatasan seluruhnya oleh
dengan plastik dengan HEPA housekeeping.
vacuum 2. Singkirkan pembatas secara
3. Jaga tekanan udara negatif di area hati-hati untuk meminimalisir
proyek dengan menggunakan unit penyebaran debu dan kotoran
filter udara dengan HEPA. terkati dengan konstruksi
4. Tempatkan limbah konstruksi di 3. Vaccum area kerja dengan
tempat yang tertutup rapat. vaccum dengan HEPA filter.
Tutup kereta transport, tutup dengan 4. Pel dengan
penutup padat, isolasikan dengan plester. pembersih/desifektan
5. Kembalikan HVAC system ke
tempatnya

13
 SETELAH
KELAS SELAMA RENOVASI/PEMBANGUNAN
RENOVASI/PEMBANGUNAN
III 1. Upaya aktif untuk mencegah 1. Mengelap permukaan kerja
penyebaran debu dengan pembersih /
2. Membasahi permukaan kerja untuk desinfektan
mengurangi debu selama proses 2. Tempatkan limbah konstruksi
pemotongan di tempat yang tertutup rapat.
3. Tutup pintu yang tidak terpakai dengan 3. Pel dan sedot debu dengan
plester HEPA
4. Tutup semua saluran udara 4. Kembalikan HVAC system ke
5. Pasang keset untuk mencegah debu di tempatnya
tempat keluar masuk area proyek
6. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC
di area di mana pekerjaan sedang
dilakukan
IV 1. Pindahkan atau isolasi sistem HVAC 1. Jangan pindahkan pembatas
di area di mana pekerjaan sedang dari area kerja sebelum proyek
dilakukan yang telah selesai diinspeksi
2. Pasang seluruh pembatas area kerja oleh Tim K3RS, serta telah
dari area non proyek, dengan metode dibersihkan seluruhnya oleh
pembatasan dengan plastik dengan housekeeping
HEPA vacum 2. Singkirkan pembatas secara
3. Jaga tekanan udara negatif di area hati-hati untuk meminimalisir
proyek dengan menggunakan unit penyebaran debu dan kotoran
filter udara dengan HEPA terkati dengan konstruksi.
4. Tutup lubang-lubang dan pipa-pipa 3. Tempatkan limbah konstruksi
dengan benar. di tempat yang tertutup rapat.
5. Buat jalan masuk, semua personil 4. Tutup kereta transport, tutup
untuk melewati jalan masuk ini, dengan penutup padat,
sehingga mereka dapat di vaccum isolasikan dengan plester.
dengan HEPA vaccum cleaner 6. Vaccum area kerja dengan
sebelum meninggalkan lokasi proyek, vaccum dengan HEPA filter.
atau mereka memakai coverall yang 7. Pel dengan
dilepaskan saat akan meninggalkan pembersih/desifektan
lokasi proyek 8. Kembalikan HVAC system ke
6. Seluruh personil yang akan memasuki tempatnya.
lokasi proyek diwajibkan
menggunakan penutup sepatu, yang
dilepaskan setiap kali pekerja
meninggalkan lokasi proyek

3.2 TATA LAKSANA SAAT KONSTRUKSI/RENOVASI

Tahapan dari proses pembangunan selanjutnya setelah dilakukan analisa dampak
resiko dan pemasangan barrier untuk mencegah dampak terhadap layanan adalah
pembangunan oleh pihak ketiga. Dalam penyerahan proses pembangunan kepada pihak
ketiga tetap mempertimbangkan hasil dari analisa yang telah ditentukan pada rapat
koordinasi sebelumnya dimana ada tipe pembangunan/konstruksi dan juga minimal
intervensi yang harus dilakukan untuk mencegah efek terhadap pelayanan di Rumah

14
 Sakit. Pada tahapan pembangunan bagian Umum RSUI Madinah menjadi penanggung
jawab utama dengan tetep melakukan koordinasi dengan UPS, K3RS dan juga Komite
PPI untuk proses evaluasi dan monitoring terhadap kepatuhan kontraktor/pihak ketiga
dalam pembangunan yang berada di lingkungan Rumah Sakit Umum Islam Madinah
Kasembon. Secara umum proses tata laksana pembangunan diuraikan sebagai berikut:
3.2.1 Proses pembangunan proyek yang dilakukan oleh pihak ketiga dengan tetap
dilakukan monitoring dan evaluasi oleh bagian umum yang berkoordinasi
dengan K3RS, Komite PPI dan UPS.
3.2.2 Dilakukan evaluasi setiap bulan dengan lembar ceklist terhadap kepatuhan
pihak ketiga dalam mengerjakan proyek pembangunan/renovasi dan dampak
terhadap pelayanan di sekitar area rumah sakit.
3.2.3 Melakukan rapat koordinasi dengan pihak ketiga bersama bagian umum, K3RS,
Komite PPI dan UPS untuk membahas temuan yang terjadi ketika dilakukan
monitoring dan evaluasi bulanan.
3.2.4 Melakukan rencana tindak lanjut terhadap hasil temuan untuk dilakukan
perbaikan agar proses yang berjalan tidak menimbulkan dampak atau
dampaknya bisa dikurangi.
3.2.5 Membuat laporan kerja terhadap monitoring dan evaluasi tiap bulan.
3.2.6 Melanjutkan melakukan monitoring secara berkala kemudian dilakukan
koordinasi kembali dengan pihak ketiga dan unit lain yang terkait.

3.3 TATA LAKSANA POST KONSTRUKSI

Tata laksana proses pembangunan atau renovasi yang dilakukan di Rumah Sakit
Umum Islam Madinah Kasembon pada tahap akhir adalah dengan melakukan kegiatan
pembersihan baik meliputi bagian luar yang berada di area koridor luar gedung maupun
bagian dalam dan juga melakukan uji lingkungan terhadap gedung yang akan ditempati
tersebut. Secara umum proses pembangunan pada tahap akhir diuraikan sebagai
berikut:
3.3.1 Proyek pembangunan oleh pihak ketiga selesai dilakukan dan kemudian
dilakukan penyerahan ke bagian umum untuk dilakukan serah terima
penyelesaian proyek.
3.3.2 Bagian umum melakukan koordinasi dengan bagian kesehatan lingkungan
untuk melakukan proses identifikasi terhadap kualitas lingkungan maupun
udara pada gedung baru sebelum dilakukan penempatan.
3.3.3 Melakukan general cleaning baik meliputi area di dalam gedung maupun area
yang berada di luar gedung yang dilakukan dengan koordinasi pihak cleaning
service.

15
 3.3.4 Mengajukan uji lingkungan untuk menilai kelayakan gedung baru sebelum
dilakukan penempatan dengan menilai uji kualitas udara dan kelayanan lainnya
sesuai dengan kesehatan lingkungan.
3.3.5 Menilai hasil yang telah dilakukan uji, apabila dinyatakan kurang layak maka
dilakukan perbaikan sesuai dengan rekomendasi dari pihak Analis Lingkungan
namun bila dinilai layak untuk dihuni maka selanjutnya dilakukan proses lebih
lanjut untuk penggunaan atau menempati gedung baru.

3.4 PERAN PENANGGUNGJAWAB PEMBANGUNAN/RENOVASI

3.4.1 Bagian Umum
a. Menyusun perencanaan proses pengerjaan, termasuk menyusun gambar
teknik dan anggaran.
b. Melakukan koordinasi dengan pihak user selama proses pengerjaan
c. Melakukan pengawasan terhadap pihak kontraktor, terutama di bidang
aspek keselamatan, serta detail dari proyek.
d. Mengawasi proses serah terima dari kontraktor ke user setelah pengerjaan
selesai
e. Melakukan dokumentasi proses konstruksi / renovasi

3.4.2 Panitia Pembina K3

a. Melakukan analisa dampak proyek terhadap proses pembangunan dan
pelayanan unit terdekat
b. Mengidentifikasi bahaya yang ditimbulkan dari proses
pembangunan/renovasi
c. Membuat rambu-rambu keselamatan pada area proyek
d. Membuat jalur evakuasi bila terjadi bencana internal/eksternal
e. Melakukan monitoring terhadap keselamatan pekerja

3.4.3 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

a. Melakukan analisa dampak proyek terhadap proses pelayanan terutama
berkaitan dengan infeksi
b. Mengidentifikasi dampak infeksi yang ditimbulkan dari proses
pembangunan/renovasi
c. Membuat rencana tindak lanjut dari ICRA yang telah ditentukan.
d. Membuat barrier atau penghalang antara pembangunan dan unit pelayanan
di sekitarnya.

16
 e. Melakukan monitoring terhadap lingkungan sekitar pelayanan akibat dari
proses pembangunan.

3.4.4 Unit Pemeliharaan Sarana

a. Melakukan koordinasi dengan pihak kontraktor terkait sarana prasarana
yang dipasang, dipakai pada saat proses pembangunan
b. Mengidentifikasi resiko terkait penggunaan alat pada saat proses
pembangunan
c. Mengidentifikasi dampak dari pembangunan terhadap sistem utilitas rumah
sakit meliputi listrik, air bersih, air limbah, sistem tata udara, tata suara dan
sistem komunikasi
d. Mengidentifikasi terkait sarana prasarana yang akan dipakai digedung baru
berdasarkan pedoman bangunan untuk fasilitas layanan kesehatan
e. Mengevaluasi resiko proses pembangunan yang berdampak terhadap sarana
prasarana disekitar proyek

3.4.5 Kesehatan Lingkungan

a. Melakukan koordinasi dengan pihak kontraktor terkait saluran
pembuangan air limbah
b. Melakukan uji lingkungan saat pembangunan telah selesai dilakukan
c. Melakukan rencana tindak lanjut dari hasil uji lingkungan yang telah
dilakukan

17
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Form analisa dampak pembangunan/renovasi

4.2 Form monitoring proyek
4.3 Form langkah-langkah icra
4.4 Checklist pra-konstruksi
4.5 Formulir pemantauan selama renovasi/konstruksi bangunan
4.6 Checklist post-konstruksi
4.7 Surat ijin konstruksi pengendalian infeksi

18
 LAMPIRAN 1
FORM ANALISA DAMPAK 5.
PEMBANGUNAN/RENOVASI
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM
6. MADINAH KASEMBON
Lokasi : Jenis Pekerjaan : Disiapkan oleh : Diperiksa oleh : Disetujui oleh :

Jadwal Pekerjaan :
Bagian Umum Panitia Pembina K3 Direktur
N Item Kegiatan Identifikasi Dampak Penilaian Risiko Langkah Jenis Setelah Perbaikan Penanggung Tanggal Status
o Check Bahaya/ Aspek Lingkungan Dampak Peluang Skor Perbaikan Pengendalian Dampak Peluang Skor jawab penyelesaian
Lingkungan Risiko

19
 LAMPIRAN 2
FORM MONITORING PROYEK

Petugas Inspeksi :
Tanggal :
Lokasi :

No Pertanyaan Ya Tidak Upaya Perbaikan Tanggal

Selesai
Lalu Lalang dan Akses
Apakah semua jalan keluar
dan jalur evakuasi bebas dari
1
hambatan/tumpukan
material/sampah?
Apakah tim tanggap darurat
memiliki jalur yang bebas
2
hambatan untuk mengakses
area proyek?
Apakah ada tanda yang
dipasang di pintu masuk
3 proyek untuk menghalagi
masuknya orang yang tidak
berwenang?
Apakah pintu masuk dan
4 keluar tertutup dan diberi
palang/ gerendel?
APD
Apakah semua pekerja
1 menggunakan APD
yang
sesuai?
Apakah selalu tersedia stok
APD yang cukup untuk
2 setiap pekerja dan
cadangan untuk
pengunjung?
Penanganan Udara
Apakah sumber yang
memungkinkan adanya
1 aliran udara (jendela,
lubang, pipa, saluran, bocor)
sudah ditutup/ disegel?
2 Apakah tekanan udara
negatif di pintu masuk dapat
diperiksa?
Apakah lantai dan
3 permukaan horisontal bebas
debu?
Apakah keset debu
4 diletakkan di pintu
keluardan masuk serta
dalam kondisi bersih?

20
 Apakah ada bukti adanya
5 debu yang menyebar di area
sekitar konstruksi
Sampah dan Puing
Apakah gerobak untuk
mengangkut material dan
1 membuang puing dan
sampah dari area konstruksi
tertutup?
Apakah puing diangkut dan
2
dibuang setiap hari?
Apakah jalur pembuangan
3
serpihan jelas dan aman?
Apakah dilakukan
4 pembersihan rutin di area
kerja?
Apakah ada serangga atau
5
vektor yang terlihat?
Area Proyek
Apakah alarm kebakaran
dalam kondisi baik dan
1
dapat dioperasikan dengan
baik?
Jika alarm kebakaran tidak
2 berfungsi, apakah ada
sistem cadangan yang ada?
Apakah sistem alarm
3 kebakaran ini di inspeksi
setiap bulannya?
Apakah semua partisi kedap
4 udara dari langit-langit
sampai lantai?
Apakah APAR yang
disediakan oleh kontraktor,
5 dalam kondisi baik, belum
kadaluarsa dan diinspeksi
setiap bulan?
Apakah ada bukti adanya
6 kegiatan merokok disekitar
area konstruksi/renovasi?
Apakah cairan yang mudah
7 terbakar disimpan dalam
lemari atau tempat khusus
untuk cairan mudah
terbakar?
Apakah ada lebih dari satu
set tabung oksigen/ acetylene
8 cylinders di area
konstruksi?
Apakah semua
perlatan listrik
9 dimatikan ketika shift
kerja berakhir?
Apakah kontraktor
memastikan penyimpanan

21
 dan housekeeping dengan
baik untuk barang yang
10 mudah terbakar?
Apakah ada ijin pada setiap
Hot Work/pekerjaan yang
11 melibatkan suhu tinggi?
Apakah ada genangan air di
12 area proyek?
Apakah ada tanda
dan simbol yang
13 sesuai dipasang
di area proyek?
Apakah barier debu utuh
14 dan disegel?
Apakah pekerja proyek
memakai tanda nama/kartu
15 ID jika ada di dalam proyek?

22
 LAMPIRAN 3
FORM LANGKAH-LANGKAH ICRA

Langkah 1. Gunakan tabel berikut untuk mengidentifikasi jenis konstruksi.

Definisi Kegiatan Konstruksi

Jenis Deskripsi
konstruksi
A Inspeksi dan kegiatan non-invasif. Termasuk, namun tidak terbatas pada
penghapusan ubin langit-langit untuk inspeksi visual, terbatas 1 genteng per 50 kaki
persegi; melukis dengan produksi debu minimal; menginstal dinding meliputi;
langsing listrik dan pekerjaan saluran air kecil; dan kegiatan yang tidak
menghasilkan debu atau memerlukan pemotongan dinding atau akses ke langit-langit
selain untuk inspeksi visual.
B Kegiatan skala kecil, durasi pendek yang menciptakan debu minimal. Termasuk,
namun tidak terbatas pada instalasi telepon dan komputer kabel, akses untuk
mengejar ruang, pemotongan dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat
dikendalikan.
C Setiap pekerjaan yang menghasilkan moderat untuk jumlah tingkat tinggi debu atau
memerlukan pembongkaran atau penghapusan komponen bangunan tetap atau
rakitan. Termasuk, namun tidak terbatas pada pengamplasan dinding untuk lukisan
atau dinding penutup, penghapusan penutup lantai, langit-langit ubin dan bekerja
kasus, konstruksi dinding baru, saluran kecil atau pekerjaan listrik di atas langit-
langit, kegiatan kabel utama, dan aktivitas apapun yang tidak dapat diselesaikan
dalam shift kerja tunggal.
D Pembongkaran dan pembangunan proyek-proyek besar. Termasuk namun tidak
terbatas pada kegiatan yang membutuhkan shift kerja berturut-turut, memerlukan
pembongkaran berat atau penghapusan sistem langit-langit lengkap, dan konstruksi
baru.

Langkah 2. Gunakan tabel berikut untuk mengidentifikasi kelompok berisiko tinggi.

Pengendalian Infeksi Penilaian Risiko (Lingkaran Satu)

Rendah Medium Menengah-tinggi Tinggi
 Daerah kantor  Semua daerah  Ruang Gawat  Pasien
 Lainnya: perawatan pasien Darurat Transplantasi
(kecuali dinyatakan  Radiologi / MRI  Kamar operasi
dalam media ke daerah-  Buruh & Pengiriman  PACU
daerah berisiko tinggi  Pembibitan  Area Pengolahan
atau tinggi)  Pediatri Steril
 Lainnya:  Kedokteran Nuklir  Semua ICU
 Penerimaan / Unit  Katerisasi jantung /
Discharge Angiography di
 Fisioterapi (daerah Area
tangki)  Fungsi paru
 Makan Fasilitas  Unit dialisis
 Laboratorium  Area Endoskopi
(spesimen)  Area Farmasi
 Prosedur Khusus Campuran
 Lainnya:  Unit Onkologi
 Lainnya:

23
Langkah 3. Gunakan tabel berikut untuk menentukan risiko.

Matrix Penilaian Risiko

Kegiatan konstruksi
Kelompok risiko A B C D
Rendah I II II III / IV
Medium I II II IV
Menengah-tinggi I II III / IV IV
Tinggi II III / IV III / IV IV

24
 Langkah 4. Lengkapi Pengendalian Infeksi Izin Konstruksi.

Pengendalian Infeksi Izin Konstruksi

Deskripsi Proyek / Nomor: Jenis proyek:
____Maintenance ____Renovation
____Demolition ____Construction
____Other:

Perkiraan Tanggal Mulai: Perkiraan Tanggal Penyelesaian:

Fasilitas Project Manger: Nomor Telepon:

Proyek Kontraktor: Nomor Telepon:

Pengendalian Infeksi Petugas: Nomor Telepon:

Lokasi: Area Nomor Supervisor / Telepon:

Konstruksi Jenis: Risiko Kelompok: Penilaian Risiko:

(Lingkaran Satu) (Lingkaran Satu) (Lingkaran Satu)

ABCD Sedang Rendah I II III III / IV IV

Sedang-Tinggi Tinggi

Proyeksi Utilitas Pemadaman berdampak Pengendalian Infeksi (Mark semua yang berlaku)
Elektris Air minum HVAC Vacuum Penjahit Lainnya:
medis

Daftar Semua Peralatan Konstruksi yang mungkin Menghasilkan Kebisingan, Getaran, dan / atau
Interferensi dengan Peralatan Medis (Electro Magnetic Interference)

25
 Pencegahan dan Pengendalian Tindakan (Mark semua yang berlaku)
Penilaian Risiko
I __ Praktek Gunakan pekerjaan yang akan meminimalkan generasi debu dari operasi
konstruksi.
__ Segera mengganti ubin langit-langit pengungsi untuk inspeksi visual.

II __ Menyediakan sarana (misalnya, api dinilai terpal plastik) untuk mencegah debu udara
dari
menyebar ke atmosfer.
__ Permukaan kerja kabut Air untuk mengontrol debu saat memotong.
__ Kursi pintu yang tidak terpakai dengan taktik yang rendah.
__ Blok off dan menutup ventilasi udara.
__ Lap permukaan dengan desinfektan.
__ Mengandung limbah konstruksi sebelum transportasi dalam wadah tertutup rapat.
__ Pel basah dan / atau vakum dengan vacuum HEPA disaring sebelum meninggalkan
area kerja.
__ Tempat tikar debu di pintu masuk area kerja dan keluar.
__ Sistem Isolat HVAC di area kerja.

III __ Sistem Isolat HVAC di area kerja.

__ Instal hambatan-api dinilai atau menerapkan metode kontrol kubus sebelum konstruksi
dimulai.
__ Menjaga tekanan udara negatif dalam area kerja, memanfaatkan HEPA dilengkapi
filtrasi udara
unit.
__ Perlu hambatan dalam bijaksana sampai proyek selesai dan daerah yang dibersihkan
oleh
rumah tangga.
__ Area kerja Vacuum dengan Vacuums HEPA-disaring sering.
__ Lap permukaan dengan desinfektan.
__ Hapus hambatan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-puing
yang terkait dengan
konstruksi.
__ Mengandung limbah konstruksi sebelum transportasi.
__ Kontainer transportasi limbah Penutup atau gerobak, tape penutup jika tutup atau cover
yang tidak ketat.

26
IV __ Sistem Isolat HVAC di area kerja.
__ Instal hambatan-api dinilai atau menerapkan metode kontrol kubus sebelum konstruksi
dimulai.
__ Menjaga tekanan udara negatif dalam area kerja, memanfaatkan HEPA dilengkapi
filtrasi udara
unit.
__ Lubang Seal, pipa, saluran, dan tusukan tepat.
__ Membangun ruang tunggu dan membutuhkan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga kemudian bisa
disedot dengan HEPA vacuum cleaner sebelum meninggalkan area kerja, atau memakai
kain atau
baju kertas yang dikeluarkan setiap kali mereka meninggalkan area kerja.
__ Membutuhkan semua personil memasuki area kerja untuk memakai sepatu mencakup.
__ Perlu hambatan dalam bijaksana sampai proyek selesai dan dibersihkan oleh rumah
tangga.
__ Vacuum bekerja dengan HEPA-disaring Vacuums harian atau lebih sering sesuai
kebutuhan.
__ Daerah sekitarnya pel basah dengan disinfektan setiap hari atau lebih sering sesuai
kebutuhan.
__ Hapus hambatan dengan cara untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan puing-
puing yang terkait dengan
konstruksi.
__ Mengandung limbah konstruksi sebelum transportasi.
__ Kontainer transportasi limbah Penutup atau gerobak, tape penutup jika tutup atau cover
yang tidak ketat.

27
 Strategi Risiko-Pengurangan lainnya
__ Jauhkan pintu pasien berdekatan dengan daerah konstruksi ditutup.

__ Seal jendela eksterior untuk meminimalkan infiltrasi dari puing-puing penggalian.

__ Tentukan rute alternatif di fasilitas yang memutar staf, pasien, dan pengunjung di sekitar lokasi
pembangunan.

__ Jadwal proyek konstruksi besar selama musim dingin ketika risiko infeksi jamur adalah terendah.

__ Tentukan konstruksi-satunya lift, pintu masuk, dan jalan untuk kru konstruksi.

__ Hapus puing-puing konstruksi melalui jendela di lantai atas permukaan tanah.

__ Relokasi pasien berisiko tinggi ke daerah dihapus dari situs konstruksi.

__ Posting signage terkait dengan non-resmi masuk ke area kerja.

__ Area penyimpanan Tentukan untuk bahan bangunan.

__ Melatih dan mendidik staf kesehatan, pekerja fasilitas, pekerja konstruksi (Mark semua yang
berlaku):
Pengendalian Infeksi Pengendalian Paparan Rencana, Kimia Berbahaya, Hidup Keselamatan,
Pelaporan Kecelakaan,
First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan darurat lingkungan yang tak terduga (misalnya, memimpin
cat, asbes, dll)

__ Lain:

28
Langkah 5. pemantauan harian Lengkap untuk memastikan pekerja / kontraktor
mengikuti pedoman pengendalian infeksi dan kebijakan.

Checklist Pengendalian Infeksi

Selama Konstruksi / Renovasi
Inspektur: Lokasi: Tanggal: Waktu:

Hambatan Penanganan Air

Tanda-tanda pembangunan diposting
Pintu ditutup dan disegel dengan benar
Lubang, pipa, saluran, tusukan, dll
disegel
Hambatan debu utuh dan disegel
Lantai dan permukaan horisontal bebas
dari debu
Ubin langit-langit bebas dari
kelembaban
Traffic Control
Semua pintu dan keluar bebas dari
kotoran
Terbatas untuk pekerja konstruksi dan
staf penting
Alat Pelindung Diri (APD)
Pekerja mengenakan APD yang sesuai
Semua jendela belakang penghalang
ditutup
Tekanan udara negatif di pintu masuk
penghalang
Unit aliran udara portabel yang
digunakan untuk mempertahankan
tekanan berjalan negatif
Sampah dan Puing
Tidak ada bukti nyata dari serangga
(lalat)
Sampah ditempatkan dalam wadah
yang tepat
Pembersihan rutin dilakukan di
wilayah kerja
"Sticky" tikar debu tepat ditempatkan /
bersih
Tidak ada bukti debu di luar area
konstruksi
Puing dihapus dalam wadah tertutup
harian
Diatur kontainer limbah medis
dikeluarkan dari area kerja sebelum
pekerjaan dimulai

KOMENTAR / TINDAKAN TAKEN:

29
 Langkah 6. Lengkap pemeriksaan pengendalian infeksi akhir setelah selesai
konstruksi / renovasi.

Checklist Pengendalian Infeksi

Setelah akhir Penyelesaian Konstruksi / Renovasi
Inspektur: Lokasi: Tanggal: Waktu:

Peralatan
Dispenser sabun terpasang dan diisi Handuk dispenser terpasang dan diisi
Tenggelam fungsional Wadah benda tajam terpasang dengan
baik
Rumah tangga
Limbah dan kelebihan peralatan / Permukaan dan lantai bebas debu
perlengkapan dihapus
Ventilasi
Hubungan tekanan yang sesuai Air intake / exhaust ventilasi bebas dari
diverifikasi penutup pelindung

30
 LAMPIRAN 4
CHECKLIST PRA-KONSTRUKSI
Tanggal/Waktu Survey
Lokasi Renovasi
Koordinator Proyek

KRITERIA Ya Tdk Ket

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan
yang berbatasan dengan lokasi pembangunan ?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini ?
1) Asbes
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari sistem berikut ini dapat berdampak buruk ?
1) Alarm kebakaran
2) Sprinkler/Penyemprot air
3) Listrik
4) Air Domestik
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner (HVAC)
D. Pengendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada bagian terkait, staf medis, petugas kesehatan
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu
konstruksi
1) Kontraktor diberikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode
darurat, dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko
cedera dan penyakit pada karyawan
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan
jawabannya
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barier debu sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust
barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negatif dan sistem filtrasi
6) Terdapat peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan
HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian dan evaluasi pola kontrol sirkulasi dan lalu lintas
9) Pengkajian pembatasan/larangan untuk kegiatan konstruksi/pembongkaran
dengan kontraktor
10) Terdapat exhouse fan dan berfungsi dengan baik
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan dengan
area konstruksi dan berfungsi dengan baik
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai
13) Matras rekat yang tersedia di lokasi (keset)
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir ? Jika ya, apakah itu kembali
dialihkan ?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang ?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada ?

Manager Umum ........................................................................ Tanggal, ..............................

Ka. Bagian Terkait ............................................................................. Tanggal, ..............................

Kontraktor ............................................................................. Tanggal, ..............................

Spv K3 ........................................................................... Tanggal, ..............................

31
 LAMPIRAN 5
FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi : ....................................................................

Tanggal Pemantauan : ....................................................................

KELAS III

NO KEGIATAN Ya Tdk NA Keterangan

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode
kontrol kubus (menutup area dengan plastik dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit penyaring udara HEPA
4 Letakkan limbah konstruksi dalam wadah yang
tertutup rapat sebelum dibuang
5 Tutup wadah atau gerobak transportasi limbah

KLAS IV

NO KEGIATAN Ya Tdk NA Keterangan

1 Mengisolasi sistem HVAC di area kerja untuk
mencegah kontaminasi sistem saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode
kontrol kubus (menutup area dengan plastik dan
menyegel dengan vakum HEPA untuk menyedot
debu keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja
dengan menggunakan unit penyaring udara HEPA
4 Menyegel lubang, pipa, dan saluran
5 Membuat anteroom dan mewajibkan semua personil
untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat
disedot menggunakan vacum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka
bisa memakai pakaian kerja yang lepas setiap kali
mereka meninggalkan tempat kerja
6 Semua personel memasuki tempat kerja diwajibkan
untuk memakai penutup sepatu. Sepatu harus diganti
setiap kali keluar dari area kerja

Petugas yang mengobservasi

( .......................................... )

32
 LAMPIRAN 6
CHECKLIST POST-KONSTRUKSI

Tanggal/jam survey
Lokasi renovasi
Koordinator Proyek

KEGIATAN Ya Tdk Ket

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembersihan debu dari udara dengan sistem penyedotan pipa/vacum
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barier konstruksi
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan dilakukan pembersihan
4) Verifikasi parameter ventilasi pada area baru sesuai kebutuhan
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus
6) Bersihkan atau ganti filter sesuai prosedur penyedotan debu
7) Pindahkan barier & bersihkan daerah dari semua debu yang dihasilkan selama
pekerjaan/proyek
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan
9) Kondisi ruang sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang disyaratkan
B. Apakah sistem berikut ini diuji dan berfungsi baik ?
1) Alarm kebakaran – lepaskan penutup detektor & lakukan pengujian dari panel
kontrol
2) Sprinkler/Penyemprot air – terhubung ke saluran utama dan bertekanan cukup
3) Listrik – pengujian swicth/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air – buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) Pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, dan bahan-bahan bangunan
2) Vacuum dan bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan debu
D. Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah, disedot dengan HEPA , atau diberi uap air
sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran
kotoran dan puing-puing
E. Pengendalian Infeksi
1) Tinjauan indikasi untuk melakukan kultur lingkungan
2) Periksa daerah konstruksi setelah pembersihan akhir dan menyetujui
penggunaannya
F. Keamanan Kebakaran
Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan Jiwa
1) Pintu keluar dan rute ke IGD dibuat kembali
2) Penempatan tand apintu keluar dengan tepat

IPCN : ............................................................................ Tanggal : ..........................................

Supervisor K3 : ....................................................................... Tanggal : ..........................................

33
 LAMPIRAN 7
SURAT IJIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ISLAM MADINAH KASEMBON

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

IZIN KONSTRUKSI PENGENDALIAN INFEKSI

No Izin:
Lokasi Konstruksi: Tanggal Mulai Proyek:
Koordinator Proyek: Perkiraan Durasi:
Kontraktor Kerja: Tanggal Izin Kadaluarsa:
Supervisor: Telepon:
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI
TIPE A: Inspeksi, aktivitas non- KELOMPOK 1: Risiko Rendah
invasif
TIPE B: Skala kecil, durasi singkat, KELOMPOK 2: Risiko Sedang
tingkat sedang sampai tinggi
TIPE C: Aktivitas menghasilkan debu GROUP 3: Risiko Medium /
tingkat sedang sampai tinggi, Tinggi
memerlukan lebih dari 1 shift kerja
untuk penyelesaian
TIPE D: Durasi lama dan aktivitas GROUP 4: Risiko Paling
konstruksi membutuhkan shift kerja Tinggi
yang berturutan.
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalkan debu dari lokasi konstruksi.
2. Mengganti plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran minor untuk perombakan ulang.

KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfer.

2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
Tanggal 3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban.
4. Tutup dan segel ventilasi udara.
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan.
Paraf 6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan/atau vakum dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan; kembalikan seperti
semula saat pekerjaan selesai.

KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
Tanggal
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
Paraf 5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
7. Pel basah dengan pembersih/disinfektan.
8. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

34
KELAS IV 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi sistem HVAC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah
kontaminasi sistem saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum
konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negatif di lokasi kerja menggunakan unit filtrasi udara dengan
filter HEPA.
Tanggal 5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tusukan dengan benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini
sehingga mereka dapat divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum
meninggalkan area kerja atau mereka dapat memakai baju kerja dari kain atau kertas yang
dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukki area kerja diwajibkan untuk memakai penutup sepatu.
Paraf 8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh Layanan
Lingkungan.
9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material barier dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan
debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan sistem HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Persyaratan Tambahan:

Pimpinan Proyek ,..........................................

IPCN

Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini

tercantum pada memorandum yang dilampirkan.

Izin diminta oleh: Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPI

Tanggal: Tanggal:
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Islam Madinah Kasembon Ketua Komite PPI

35
 LAMPIRAN 8
ALUR PEMBANGUNAN/RENOVASI BANGUNAN
Manajemen/Direksi
mengusulkan penambahan
gedung baru/renovasi

Rapat Koordinasi perencanaan

/pemilihan lokasi alasan  Pengajuan Ke yayasan Yayasan ACC
dokumentasi

Rapat Umum,
Analisa Dampak terhadap
UPS, K3, PPI Penentuan pihak ke
pelayanan (K3, PPI, Umum,
III/dikerjakan sendiri
UPS)
Inspeksi
Pengerjaan Proyek Monitoring Berkala Ada temuan ? Rapat
(Pemasangan ICRA) (Mingguan/Bulanan?) Koordinasi
PCRA :
Utilitas, ICRA,
Kebisingan,
getaran, bahan Proyek selesai Laporan Evaluasi, Rencana Tindak
berbahaya, Lanjut, Feedback
keadaan darurat
General Cleaning

Hasil - Perbaikan
Uji Lingkungan
(Swab)
Hasil + Siap Ditempati

36
37
38
 LAMPIRAN 3
ALUR PEMBANGUNAN/RENOVASI BANGUNAN
Manajemen/Direksi
mengusulkan penambahan
gedung baru/renovasi

Rapat Koordinasi perencanaan

/pemilihan lokasi alasan  Pengajuan Ke yayasan Yayasan ACC
dokumentasi

Rapat Umum,
Analisa Dampak terhadap
UPS, K3, PPI Penentuan pihak ke
pelayanan (K3, PPI, Umum,
III/dikerjakan sendiri
UPS)
Inspeksi
Pengerjaan Proyek Monitoring Berkala Ada temuan ? Rapat
(Pemasangan ICRA) (Mingguan/Bulanan?) Koordinasi
PCRA :
Utilitas, ICRA,
Kebisingan,
getaran, bahan Proyek selesai Laporan Evaluasi, Rencana Tindak
berbahaya, Lanjut, Feedback
keadaan darurat
General Cleaning

Hasil - Perbaikan
Uji Lingkungan
(Swab)
Hasil + Siap Ditempati

39