Peserta yang dinyatakan lulus Tes Adaptif PLN (TAP) dan Psikotes berhak mengikuti seleksi
selanjutnya yaitu Tes Kesehatan Fisik yang akan dilaksanakan dengan jadwal sebagai
berikut :
1 05.00 - 08.00
2 08.00 -10.00 LABORATORIUM BIOTEST
Jl. Sumatera No.48, RT.2/RW.4, Gondangdia,
3 10.00 - 11.30 Menteng, Jakarta Pusat
RABU,
4 11.30 - 13.30
6 FEBRUARI 2019
5 05.00 - 08.00
Jl. Sumatera No.11, RT.2/RW.4, Gondangdia,
6 08.00 -10.00
Meneng, Jakata Pusat
7 10.00 - 11.30
2. Peserta wajib membawa kartu peserta tes dan KTP/kartu identitas yang berlaku;
6. Membawa Materai Rp 6000,- dan Foto Berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
6. Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Tdk Tdk Tdk
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak Penyakit/Kondisi Ya Tidak
Tahu Tahu Tahu
Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang
Radang
Sinusitis Typhoid
Sendi/Rematik
Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain
Kelenjar Ambeien/Wasir
Penyakit
Varises
Gondok/Thyroid
2
PT PLN (PERSERO)
KEBIASAAN KHUSUS
Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam
seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
Materai Rp 6000
( ) ( )