SURAT PERNYATAAN / KOMITMEN

Pada hari Senin Tanggal 7 bulan Januari tahun 2019 mewakili pihak RS
Nama : drg
NIK : 2017.01.12
Jabatan : Direktur

Menyatakan Bahwa :
Bersedia melaksanakan Akreditasi rumah sakit pada bulan Mei tahun 2019

Surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipertanggungjawabkan oleh pimpinan dan seluruh
staf Rumah Sakit Mutiara Hati.

Mojokerto, 7 Januari 2019

Direktur
Rumah Sakit Mutiara Hati

(drg )
2017.01.12

Mojokerto, 07 Januari 2019

Nomor : 012/DIR/RSMH/I/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pemberian Surat Rekomendasi

Yth Bapak/Ibu Kepala

Dinas Kesehatan Tingkat 2
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya survey akreditasi 15 Pokja Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto tahun 2019, dengan ini kami mohon diberikan Rekomendasi kepada
Dinas Kesehatan Tingkat 1 untuk selanjutnya diteruskan kepada kementrian Kesehatan
Republik Indonesia agar Kementrian Kesehatan Republik Indonesia dapat menerbitkan surat
Rekomendasi agar dapat tetap diperpanjang kontrak dengan BPJS Kesehatan sambal
menunggu RS Menunggu RS Mutiara Hati melaksanakan Survey Akreditasi sesuai jadwal.
Berikut jadwal akreditasi yang kami ajukan :
Bulan : Mei 2019
Jenis Kegiatan : Survey Akreditasi 15 Pokja
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian kami haturkan terimakasih.

Hormat Kami,
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

drg endah Sih Wilujeng

NIK. 2017.01.12

Mojokerto, 07 Januari 2019

Nomor : 012/DIR/RSMH/I/2018
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Survey Akreditasi 15 Pokja

Yth Bapak/Ibu Ketua

Komisi Akreditasi Rumah SAkit (KARS)
Di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya survey akreditasi 15 pokja Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto tahun 2019, dengan ini kami mohon pengajuan survey akreditasi
untuk RS Mutiara Hati :
Bulan : Mei 2019
Jenis Kegiatan : Survey Akreditasi 15 Pokja
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian kami haturkan terimakasih.

Hormat Kami,
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

drg Endah Sih Wilujeng

NIK. 2017.01.12