INSTRUMEN AUDIT

UPTD PUSKESMAS SOLO

TAHUN 2019

Upaya Yang Di Audit : UKP (Laboratorium)

Auditor : 1. Nureni, AMK 2. Fitriani, A.Md.Keb
Waktu Pelaksanaan : Maret 2019
No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
1 Apakah ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP Pemeriksaan Laboratorium dan Brosur Pelayanan
Laboratorium?

2 Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang

terlatih dan berpengalaman? (Ada SK Penanggung jawab
laboratorium dan Bukti telah mengikuti pelatihan tenaga
laboratorium bagi tenaga non analis)

3 Ada kebijakan pelayanan laboratorium (SK) dan SOP permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen?

4 Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dan hasil monitoring kepatuhan terhadap prosedur
pelayanan laboratorium dan tindak lanjutnya

5 Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium,

SOP pelayanan lab di luar jam kerja dan SK yang mengatur
pelayanan lab di luar jam kerja

6 Ada SOP penggunaan alat pelindung diri dan SOP pemantauan

penggunaan alat pelindung diri.

7 Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium (perhatikan
apakah di petugas melaksanakan SOP dengan benar dalam
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun serta limbah
laboratorium)

8 Tersedia Form hasil pemeriksaan laboratorium lengkap dengan nilai

normal
No Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
9 Ada kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan
laboratorium (perhatikan sistematika penulisan kerangka acuan
apakah sudah sesuai pedoman penyusunan dokumen yang baik
dan benar)

10 Ada SOP pelaporan program keselamatan dan SOP pelaporan

insiden keselamatan pasien di laboratorium serta bukti
pelaporannya (Bila ada temuan)

11 Ada bukti pelaksanaan FMEA di laboratorium

12 Apakah petugas laboratorium mencatat semua pasien pada register

laborat dengan lengkap :
-          Tanggal pemeriksaan 
-          Nama pasien
-          Umur.
-          Hasil pemeriksaan
13 Apakah petugas laboratorium menulis hasil pemeriksaan pada 
format  yang telah di bakukan dan rangkap 2
14 Apakah petugas laboratorium memakai APD pada saat 
pemeriksaan 
15 Apakah petugas laboratorium menjelaskan tentang 
pemeriksaan yang akan di lakukan 
16 Apakah petugas laboratorium memberikan inform consent 
pada pasien sebelum di lakukan pemeriksaan (khusus 
pemeriksaan yang memerlukan inform consent)

Auditor Auditee
Nureni, AMK Nirmala Sari, A.Md.Keb
Fitriani, A.Md.Keb
 JADWAL AUDIT INT
TAHUN 2018
UNIT
KERJA
AUDITOR JAN PEB MAR
YANG
DIAUDIT
A. Aswin Dahlan, A.Md.Kep &  UKM Kesling Promkes Gizi
Nureni,AMK

Wardin Yusuf, A.Md.Kep &  UKP Pelayanan  Poli Gigi Pelayanan 

Kamariah, A.Md.Keb Obat  Laboratorium
/Farmasi

Hartati,S.Sos & Fitriani,  ADMIN Kepegawaian Pengelolaan  Laporan 

A.Md.Keb barang keuangan
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2018

APR MEI JUNI JULI AGT SEP

KIA Perkesmas P2P Kesling Promkes Gizi

Poli Umum Pendaftaran &  Ruang Poned/  Rawat Inap UGD Poli KIA/KB

Rekam Medik Bersalin

Pengelolaan  Kepegawaian Pengelolaan  Laporan  Pengelolaan  Kepegawaian

sarana dan  barang keuangan sarana dan 
prasarana prasarana
 OKT NOP DES

KIA Perkesmas P2P

Klinik TB Klinik Klinik Gizi

Sanitasi

Pengelolaan  Laporan  Pengelolaan 

barang keuangan sarana dan 
prasarana
NO DAFTAR PERTANYAAN SESUAI KETER
ANGAN

YA TIDAK
1. Apakah di ruang Laboratorium terpampang 
SOP dengan lengkap dan mudah di baca
2. Apakah di ruang laborat terpampang daftar 
inventaris barang
3. Apakah petugas laboratorium mencatat semua 
pasien pada register laborat dengan lengkap :
-          Tanggal pemeriksaan 
-          Nama pasien
-          Umur.
-          Hasil pemeriksaan
4. Apakah petugas laboratorium menulis hasil 
pemeriksaan pada format  yang telah di 
bakukan dan rangkap 2 
5. Apakah petugas laboratorium memakai APD 
pada saat pemeriksaan 
6. Apakah petugas laboratorium menjelaskan 
tentang pemeriksaan yang akan di lakukan 
7. Apakah petugas laboratorium memberikan 
inform consent pada pasien sebelum di 
lakukan pemeriksaan