FORM AUDIT MONITORING LINGKUNGAN DAPUR

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA

Hari / tanggal :
Nama auditor :
N KRITERIA YA TIDAK KET
O
1. Tidak ada serangga misal :
sarang laba2, kotorang binatang
dan bangkai binatang
2. Lantai kering
3. Lantai bebas dari kotoran, debu,
dan tumpahan
4. Ada wastafel dengan sabun cuci
tangan dan tissue
5. Permukaan perabotan dan
perlengkapan alat2nya tampak
bersih dan bebas dari kotoran
dan kering
6. Rak dan lemari bersih di bagian
dalam dan luar nya bebas dari
debu dan kotoran
7. Lemari es tampak bebas dari
kotoran dan gumpalan es
8. Kertas tissue selalu tersedia
untuk mengeringkan peralatan
9. Tempat sampah no touch
berfungsi dengan baik
10. Petugas cuci tangan sebelum
menghidangkan dan setelah
menghidangkan makanan
11. Petugas mendistribusikan
makanan dengan lemari troli
tertutup
12. Pengelolaan peralatan makanan
infeksius sesuai spo
Target 85 %

Rumus penilaian :
Kriteria yg sesuai : total jawaban ya x 100%
Jumlah kriteria
Kriteria yg tdk sesuai : total jawaban tidak x 100%
Jumlah kriteria
 HASIL AUDIT MONITORING LINGKUNGAN DAPUR
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2015
TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :
 HASIL AUDIT MONITORING LINGKUNGAN DAPUR
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2016

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :
 FORM AUDIT MONITORING CENTRAL STERILISATOR
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
Hari / tanggal :
Nama auditor :
N KRITERIA YA TIDAK KET
O
1. Lantai kering
2. Lantai bebas dari debu, kotoran
dan tumpahan
3. Cairan / perlengkapan ada
labelnya
4. Ada wastafel dengan sabun cuci
tangan dan tissue
5. Permukaan perabotan dan
perlengkapan alat2nya tampak
bersih dan bebas dari kotoran
dan kering
6. Rak dan lemari bersih di bagian
dalam dan luar nya bebas dari
debu dan kotoran
7. teknik utk sterilisasi sudah benar
8. Barang steril terpisah dari barang
yang tidak steril
9. APD tersedia dan dipakai selama
membersihkan dan
menyeterilkan alat
10. Ada alur bersih dan kotor yang
terpisah
11. Barang2 yg disteril tdk ditumpuk
12. Tidak ada barang yg berserakan /
tdk pad tempatnya
Target 85 %

Rumus penilaian :
Kriteria yg sesuai : total jawaban ya x 100%
Jumlah kriteria
Kriteria yg tdk sesuai : total jawaban tidak x 100%
Jumlah kriteria
 HASIL AUDIT MONITORING CENTRAL STERILISATOR
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2015
TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :
 HASIL AUDIT MONITORING CENTRAL STERILISATOR
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2016
TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :
 FORM AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
Hari / tanggal :
Nama auditor :
N KRITERIA YA TIDAK KET
O
1. Ada wastafel cuci tangan dalam
ruangan
2. Kran wastael cuci tangan bisa
dioperasikan dengan siku
3. Dispenser sabun berfungsi
dengan baik
4. Isi sabun dalam dispenser cukup
5. Alkohol handrub tersedia
disetiap kamar/ tempat tidur px
6. Dispenser tissue terpasang
disetiap wastafel
7. Tersedia tempat sampah disetiap
bag bawah wastafel cuci tangan
8. Tempat sampah berfungsi
dengan baik
9. Terdapat poster cuci tangan
disetiap wastafel
10. Terdapat poster cuci tangan
disetiap handrub
11. Tersedia leaflet edukasi cuci
tangan utk pasien dan
pengunjung
12. Akses ke wastafel cuci tangan
mudah dicapai
Target 85 %

Rumus penilaian :
Kriteria yg sesuai : total jawaban ya x 100%
Jumlah kriteria
Kriteria yg tdk sesuai : total jawaban tidak x 100%
Jumlah kriteria
 HASIL AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2016
TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :
 FORMULIR PENGUMPULAN DATA – AUDIT CUCI TANGAN
RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
Nama :
Profesi :
FORMULIR PENGUMPULAN DATA – AUDIT CUCI TANGAN
Prosedur
6L (TE PUNG SE
momen LA CI PU PUT)/
tindk Gloves 6 langkah Indikasi cuci tangan = 5 MOMEN
Unit 1: 1. Sebelum kontak dengan pasien
Ya
Tanggal/jam 2: Rub Ya 2. Sebelum prosedur bersih / aseptik
3 Air M
Observer 4:
3. Setelah prosedur/risiko terpapar cairan tubuh
tdk tidak tdk
5 4. Setelah kontak dengan pasien
Beri
Namatanda
: √ pada kotak yang sesuai 5. Setelah kontak dengan area sekitar pasien
Profesi : Nama
6L momen tindk Gloves :
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Nama :
Profesi :
6L momen tindk Gloves
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Nama :
Profesi :
6L momen tindk Gloves
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Profesi :
6L momen tindk gloves
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Nama :
Profesi :
6L momen tindk gloves
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Nama :
Profesi :
6L momen tindk gloves
1
Ya 2 Rub Ya
3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5
Nama :
Profesi :
6L momen tindk gloves
1
Ya 2 Rub Ya
 3 Air M
tdk 4 tidak tdk
5

HASIL AUDIT KEPATUHAN CUCI TANGAN

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA

Bulan :..............
NO UNIT PERAWAT DOKTER PROFESI HASIL
LAIN (%)
1 OK & RR
2 RUANG BAYI
3 VK
4 RAWAT INAP
5 IGD
6 RAWAT JALAN
7 LAUNDRY
8 LABORAT
9 DAPUR
10 UMUM & CS

Bulan :..............
NO UNIT PERAWAT DOKTER PROFESI HASIL
LAIN (%)
1 OK & RR
2 RUANG BAYI
3 VK
4 RAWAT INAP
5 IGD
6 RAWAT JALAN
7 LAUNDRY
8 LABORAT
9 DAPUR
10 UMUM & CS

Bulan :..............
NO UNIT PERAWAT DOKTER PROFESI HASIL
LAIN (%)
1 OK & RR
2 RUANG BAYI
3 VK
4 RAWAT INAP
5 IGD
6 RAWAT JALAN
7 LAUNDRY
8 LABORAT
9 DAPUR
10 UMUM & CS

HASIL ANALISA 3 BULANAN

UNIT :
BULAN :

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................... .....

IPCN

NURUL RUMINAH A

MONITORING KEPATUHAN PEMAKAIAN APD

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA

Nama auditor :
Tanggal :

No Ruanga Jenis Sarun Maske Tutup Celeme Scor Kac Sepat Sanda
. n tindaka g r kepal k t a u l
n tanga a mat Boot
n a
 HASIL AUDIT KEPATUHAN APD
DI RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA

Bulan/Tahun : ………………………

N UNIT KERJA / RUANG NILAI (%) TARGET (%)

O
1 OK 100
2 RR 100
3 VK 100
4 RAWAT INAP 100
5 IGD 100
6 RAWAT JALAN 100
7 RUANG BAYI 100
8 LABORAT 100
9 DAPUR 100
10 LAUNDRY 100

Bulan/Tahun : ………………………

N UNIT KERJA / RUANG NILAI (%) TARGET (%)

O
1 OK 100
2 RR 100
3 VK 100
4 RAWAT INAP 100
5 IGD 100
6 RAWAT JALAN 100
7 RUANG BAYI 100
8 LABORAT 100
9 DAPUR 100
10 LAUNDRY 100

Bulan/Tahun : ………………………

N UNIT KERJA / RUANG NILAI (%) TARGET (%)

O
1 OK 100
2 RR 100
3 VK 100
4 RAWAT INAP 100
5 IGD 100
6 RAWAT JALAN 100
7 RUANG BAYI 100
8 LABORAT 100
9 DAPUR 100
10 LAUNDRY 100

FORM AUDIT LAUNDRY

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
Nama auditor :
Tanggal :

NO KRITERIA YA TIDAK KET

1. Tempat bersih

2. Menghitung linen kotor di area khusus

3. Menghitung linen bersih di area khusus

4. Ketepatan pencucian

5. APD tersedia dan di pakai selama

membersihkan linen
 6. Kebersihan linen

7. Kesesuaian jumlah linen

Rumus penilaian :
Kriteria yang sesuai : total jawaban ya x 100%
Jumlah Kriteria
Kriteria yang tidak sesuai : total jawaban tidak x 100%
Jumlah Kriteria

HASIL AUDIT MONITORING LAUNDRY

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA
TAHUN 2016
TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….
 NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

TRIWULAN ….

NO BULAN NILAI (%) TARGET (%)

Evaluasi :

MONITORING INSTALASI PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL) TAHUN 2016

RSIA LOMBOK DUA DUA SURABAYA

N ASPEK JAN’16 FEB ‘16 MARET ‘16 KET

O PENILAIAN
1. Perpipaan
 Ada
kebocoran
 ada kerusakan
2. Tangki IPAL
 Mesin
- Bising
- Rusak
 Baut
- Baut tutup
kendor
- Baut pipa
kendor
 Sirkulasi air
- lancar
 kran
 - rusak
 Outlet tangki
- Lancar
3. Kondisi bak
indikator
 Lumut
 Kotoran
4. Kondisi bak Clor
 Endapan