SURAT PEMBERITAHUAN MASA FORMULIR

PAJAK PERTAMBAHAN NILAI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

(SPT MASA PPN)
Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPN
Beri tanda X dalam yang sesuai
1107
Nama PKP : P T J A Y A B A R U NPWP : 0 2 - 0 0 3 - 4 5 6 - 4 - 5 6 7 0 0 0
Alamat : JALAN GAGAK NO.15, JEPARA Masa : 1 s.d. 1 0 - 2 0 1 1
No. Telp. : 0297 481771 Pembetulan Ke : 0
Usaha : Wajib PPn BM

I. PENYERAHAN BARANG DAN JASA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat (7) UU Nomor 6 Tahun 1983 sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UU Nomor 16 Tahun 2000, apabila SPT Masa yang Saudara sampaikan tidak

A. Terutang PPN : DPP PPN

1. Ekspor Rp 1,100,000,000 1

2. Penyerahan yang PPN-nya harus dipungut sendiri Rp 150,000,000 Rp 15,000,000 2

3. Penyerahan yang PPN-nya dipungut oleh Pemungut PPN Rp Rp 3

4. Penyerahan yang PPN-nya tidak dipungut Rp 200,000,000 Rp Rp 20,000,000 4

5. Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN Rp Rp 5

Jumlah (I.A.1+I.A.2+I.A.3+I.A.4+I.A.5) Rp 1,450,000,000 Rp 35,000,000

B. Tidak Terutang PPN Rp
C. Jumlah Seluruh Penyerahan (I.A + I.B) Rp 1,450,000,000

II. PENGHITUNGAN PPN KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR

A. Pajak Keluaran yang harus dipungut sendiri (Jumlah PPN pada I.A.2) Rp 15,000,000 2
B. PPN Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp
ditandatangani atau tidak sepenuhnya dilampiri keterangan dan/atau dokumen yang ditetapkan, maka SPT Saudara dianggap tidak disampaikan.

C. Pajak Masukan yang dapat diperhitungkan Rp 118,220,000 6

D. PPN yang kurang atau (lebih) bayar (II.A - II.B - II.C) -Rp 103,220,000
E. PPN yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp -
F. PPN yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (II.D - II.E) -Rp 103,220,000
G. PPN yang kurang dibayar dilunasi tanggal …………………. NTPP:

PPN lebih dibayar pada :

Butir II.D (Diisi dalam hal SPT Bukan Pembetulan) Butir II.D atau Butir II.F (Diisi dalam hal SPT Pembetulan)
X Dikompensasikan ke Masa Pajak berikutnya Dikompensasikan ke Masa Pajak ………………………
Dikembalikan (Restitusi) Kegiatan Tertentu Dokumen terlampir
Dokumen disusulkan
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu :
Prosedur biasa Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C KUP)

III. PPN TERUTANG ATAS KEGIATAN MEMBANGUN SENDIRI

A. Jumlah Dasar Pengenaan Pajak : Rp ………………………..
B. PPN Terutang : Rp ………………………..
C. Dilunasi Tanggal ………………….. NTPP :

IV. PAJAK PENJUALAN ATAS BARANG MEWAH

A. PPn BM yang harus dipungut sendiri Rp 2

B. PPn BM Disetor Dimuka Dalam Masa Pajak Yang Sama Rp

C. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar (IV.A - IV.B) Rp
D. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar pada SPT yang dibetulkan Rp
E. PPn BM yang kurang atau (lebih) bayar karena pembetulan (IV.C - IV.D) Rp
F. PPn BM kurang dibayar dilunasi tanggal ……………… NTPP :
Perhatian

Lampiran : Lembar ke- 3 SSP PPN Lembar ke- 3 SSP PPn BM

Surat Kuasa Khusus ……………………………….

Pernyataan ……………………, ……………………………….

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan Kuasa Pengurus
di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar,
lengkap, jelas dan tidak bersyarat. Tanda tangan :

Nama Jelas :

PKP Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.01
 LAMPIRAN 1 FORMULIR
DAFTAR PAJAK KELUARAN DAN PPn BM

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Masa Pajak : 0 1 s.d. 1

Pembetulan Ke- : 0 ( ………………………….)

0 - 2 0 1 1
1107 A
Nama PKP : P T J A Y A A B A D I

NPWP : 0 2 0 0 3 - 4 5 6 - 4 5 6 7 - 0 0 0

I Ekspor

PEB DPP
No Nama Pembeli BKP/Penerima JKP
(Rupiah)
Nomor Tanggal
1 Takashimura Ltd 10/7/2011 Rp 500,000,000
2 Bershki Co.Ltd 15-Oct-11 Rp 600,000,000
3
4
5
6
7
dst

Jumlah Ekspor 1 Rp 1,100,000,000

II Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak

Faktur Pajak/ Nota Retur Kode dan
Nama Pembeli DPP PPN PPn BM
No NPWP No Seri FP
BKP/Penerima JKP Kode dan Nomor Seri Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Yg Diganti
1 PT. Jaya Abadi 02.003.456.4.567.000 10-Oct-11 Rp 30,000,000 Rp 3,000,000
2 PT.Marimar 16-Oct-11 Rp 50,000,000 Rp 5,000,000
3 Zaru Store 17-Oct-11 Rp 80,000,000 Rp 8,000,000
4 PT.Zalire 31-Oct-11 Rp 200,000,000 Rp 20,000,000
5 PT.Fashionku T-10/I/11 27-Oct-11 -Rp 10,000,000 -Rp 1,000,000
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

Jumlah Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak Rp 350,000,000 Rp 35,000,000

III Penyerahan Dalam Negeri Dengan Faktur Pajak Sederhana

Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya harus dipungut sendiri
IV 2 Rp 150,000,000 Rp 15,000,000
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 01,04,05,06 dan 09 + III )
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya dipungut oleh Pemungut PPN
V ( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 02 dan303
)
Penyerahan yang PPN atau PPN dan PPn BM-nya tidak dipungut
VI 4 Rp 200,000,000 Rp 20,000,000
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 07 )
Penyerahan yang dibebaskan dari pengenaan PPN atau PPN dan PPn BM
VII 5
( Jumlah II dengan Faktur Pajak Kode 08 )
D.1.2.32.01
 LAMPIRAN 2 FORMULIR
DAFTAR PAJAK MASUKAN DAN PPn BM

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Masa Pajak : 0 1 s.d.

Pembetulan Ke- : 0 ( ………………………….)

1 0 - 2 0 1 1
1107 B
Nama PKP : P T J A Y A A B A D I

NPWP : 0 2 - 0 0 3 - 4 5 6 - 4 - 5 6 7 - 0 0 0

I PAJAK MASUKAN YANG DAPAT DIKREDITKAN DAN PPn BM

1 Bagi PKP yang tidak menggunakan Pedoman Penghitungan Pengkreditan Pajak Masukan

A. Impor BKP dan Pemanfaatan BKP Tidak Berwujud dari Luar Daerah Pabean serta Pemanfaatan JKP dari Luar Daerah Pabean
Nama Penjual PIB
BKP/Pemberi
Tanggal DPP PPN PPn BM
No JKP/Bank Ket.
SSP (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
Devisa/Dit.Jen Bea dan Nomor Tanggal
Cukai
1 Bank Mandiri 15-Oct-11 Rp 200,000,000 Rp 20,000,000

dst

Jumlah Rp 200,000,000 Rp 20,000,000

B. Perolehan BKP/JKP dari Dalam Negeri

Faktur Pajak/ Nota Retur Kode dan No
Nama Penjual DPP PPN PPn BM
No NPWP Kode dan Nomor Seri FP Yg
BKP/Pemberi JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) Diganti
Seri
1
PT.TELKOM 6-Oct-11 Rp 2,200,000 Rp 220,000

2
PT. KATUN ABADI 28-Sep-10 Rp 500,000,000 Rp 50,000,000

3
PT. MAWAE TR-11/I/11 21-Oct-11 -Rp 20,000,000 -Rp 2,000,000

10

11

12

dst
Jumlah Rp 482,200,000 Rp 48,220,000

C. Jumlah (I.1.A + I.1.B) Rp 682,200,000 Rp 68,220,000

2 Bagi PKP yang menggunakan Pedoman Penghitungan Pengkreditan Pajak Masukan PPN (Rupiah)

A. Penyerahan Barang Kena Pajak = …….% X Rp …………………………

B. Penyerahan Jasa Kena Pajak = …….% X Rp …………………………

C. Jumlah (I.2.A + I.2.B)

3 Pajak Masukan Lainnya PPN (Rupiah)

A. Kompensasi kelebihan PPN Masa Pajak sebelumnya Rp 50,000,000

B. Kompensasi kelebihan PPN karena pembetulan SPT PPN Masa Pajak ……………

C. Hasil Penghitungan Kembali Pajak Masukan (PM) yang telah dikreditkan

D. Jumlah (I.3.A + I.3.B - I.3.C) Rp 50,000,000

4 Jumlah Pajak Masukan yang Dapat Diperhitungkan (I.1.C + I.3.D) atau (I.2.C + I.3.D) 6 Rp 118,220,000

PAJAK MASUKAN YANG TIDAK DAPAT DIKREDITKAN DAN/ATAU PAJAK MASUKAN DAN PPn BM YANG ATAS IMPOR ATAU PEROLEHANNYA
II
MENDAPAT FASILITAS
Faktur Pajak/PIB/Nota Retur
Nama Penjual DPP PPN PPn BM
No NPWP Kode dan Nomor Tanggal SSP
BKP/Pemberi JKP Tanggal (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
Seri
1 JERMAN 19-Oct-11 Rp 300,000,000 Rp 30,000,000

2 PT.MOBILKITA 20-Oct-11 Rp 130,000,000 Rp 13,000,000 Rp 45,500,000

3 AUTO2000 29-Oct-11 Rp 4,300,000 Rp 430,000

dst
Jumlah Rp 434,300,000 Rp 43,430,000 Rp 45,500,000
D.1.2.32.02