Lampiran 6.

1
Penerapan Aplikasi Vedika

PENERAPAN APLIKASI VEDIKA DI RUMAH SAKIT

Kantor Regional BPJS : ………….

Provinsi : ………….
Kabupaten/Kota : …………
Nama RS : ………….

1 Penerapan VEDIKA : sudah / belum *

2 Tanggal Mulai Penerapan :
3 Sistem VEDIKA Berfungsi : ya / tidak*
4 Sistem VEDIKA Efektif**
a. kriteria 1 : ya / tidak
b. Kriteria 2 : ya / tidak
c. Kriteria 3 : ya / tidak
d. Kriteria 4 : ya / tidak
Kesimpulan : ya / tidak
5 Hambatan pelaksanaan : ………. ***

* pilih salah satu jawaban

** kriteria efektif (semura kriteria terpenuhi):
1. mampu memberikan informasi yg akurat tentang jumlah pelayanan kesehatan
2. mampu memberikan informasi yang akurat terkait jumlah tagihan RS
3. mampu memberikan informasi yang akurat tentang hasil verifikasi BPJS
4. mampu memberi informasi yang akurat tentang jumlah klaim yang dibayar BPJS

***uraikan hambatan pelaksanaan aplikasi vedika

 BIAYA MANFAAT

Kantor Regional BPJS : ………….

Provinsi : …………..
Kabupaten/Kota : …………
Nama RS : ………..

PENGAJUAN KLAIM

No TANGGAL JUMLA
JUMLAH BIAYA
BULAN TAGIHAN DITERIMA H
PASIEN (Rp)
PENGAJUAN KASUS

1 2 3 4 5 6

1 SEBELUM 2018*
2 JANUARI 2018
3 FEBRUARI 2018
4 MARET 2018
5 APRIL 2018
6 MEI 2018
7 JUNI 2018
8 JULI 2018
9 AGUSTUS 2018
10 SEPTEMBER 2018
11 OKTOBER 2018
12 NOVEMBER 2018
13 DESEMBER 2018
JUMLAH

*Khusus klaim sebelum tahun 2018,

diisi klaim yang diajukan sebelum tahun 2018, namun disetujui (dibebankan) pada tahun 2018
Kolom 22 diisi dengan jumlah pembayaran atas klaim sebelum tahun 2018 (termasuk hutang klaim 2017), namun

*** diisi ya/tidak

BA kelengkapan berkas diterbitkan maksimal 10 hari setelah diajukan klaim
Pembayaran dilakukan maksimal 15 hari dari berkas dinyatatakan lengkap, apabila hari libur maka dibayar hari berikutn
 BIAYA MANFAAT YANG SUDAH DIKLAIM RUMAH SAKIT

KLAIM DISETUJUI KLAIM PENDING

TANGGAL BA BERKAS LENGKAP JUMLA JUMLA JUMLA

TANGGAL JUMLAH BIAYA BIAYA
H H H
DISETUJUI PASIEN (Rp) (Rp)
KASUS PASIEN KASUS

7 8 9 10 11 12 13 14

ebankan) pada tahun 2018

n 2018 (termasuk hutang klaim 2017), namun dibayar tahun 2018

p, apabila hari libur maka dibayar hari berikutnya

 KLAIM DISPUTE KLAIM TIDAK LAYAK BAYARSUDAH DIBAYARKETEPATAN WAKTU***
JUMLA JUMLA JUMLA JUMLA BA
BIAYA BIAYA TANGGAL JUMLA DIBAYA
H H H H LENGKA
(Rp) (Rp) DIBAYAR H (Rp) R
PASIEN KASUS PASIEN KASUS P

15 16 17 18 19 20 21 22 30 31
 BIAYA MANFAAT YANG BELUM DIKLAIM RUMAH SAKIT

Kantor Regional BPJS :

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Nama RS :

BULAN JUMLAH JUMLAH BIAYA SUDAH BELUM Keteran

NO
LAYANAN PASIEN KASUS (Rp) DIKLAIM (Rp) DIKLAIM (Rp) gan
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8
1 Jan-17
2 Feb-17
3 Mar-17
4 Apr-17
5 May-17
6 Jun-17
7 Jul-17
8 Aug-17
9 Sep-17
10 Oct-17
11 Nov-17
12 Dec-17
13 Jan-18
14 Feb-18
15 Mar-18
16 Apr-18
17 May-18
18 Jun-18
19 Jul-18
20 Aug-18
21 Sep-18
22 Oct-18
23 Nov-18
24 Dec-18
JUMLAH
 KETERLAMBATAN PENGAJUAN KLAIM

Kantor Regional BPJS : ………….

Provinsi : …………..
Kabupaten/Kota : …………
Nama RS : ………..

PENGAJUAN KLAIM

LAYANAN LAYANAN
No LAYANAN LEBIH
JUMLAH BULAN 2 S.D 6
BULAN TAGIHAN DARI 6 BLN
TAGIHAN (Rp) SBLMNYA SBLMNY
SBLMNYA (Rp)
(Rp) A (Rp)

1 2 3 4 5 6
1 JANUARI 2018
2 FEBRUARI 2018
3 MARET 2018
4 APRIL 2018
5 MEI 2018
6 JUNI 2018
7 JULI 2018
8 AGUSTUS 2018
9 SEPTEMBER 2018
10 OKTOBER 2018
11 NOVEMBER 2018
12 DESEMBER 2018
JUMLAH

isian kolom 4 = tepat waktu

* diisi dengan :√
1 Kelalaian RS
2 Sistem informasi RS tidak atau belum sepenuhnya terintegrasi dengan Vedika
3 Keterbatasan kompetensi pegawai RS terhadap sistem klaim fasilitas kesehatan
4 Kendala teknis operasional: spt.: terbatasnya akses internet, susah transportasi, lamanya pelayanan BPJS
5 BPJS Kesehatan belum siap menerima penagihan klaim dari RS
6 Lain-lain
apabila diisi lain-lain, maka uraikan alasannya
N PENGAJUAN KLAIM

GAJUAN KLAIM

PENYEBAB KETERLAMBATAN ]PENGAJUAN KLAIM *

6
1 2 3 4 5
Uraian

tasi, lamanya pelayanan BPJS Kesehatan

 DATA PINJAMAN RS KE BANK 2018 TAHUN

Provinsi :
Rumah Sakit :

SALDO PINJAMAN 31
NO BULAN NILAI PINJAMAN
DES 2018

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH
 Keterangan

4
Contoh untuk Menutup Defisit keterlambatan Pembayaran