BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan
rata-rata penduduk, serta penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar
pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Usaha pemerintah untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan pelayanan medik
tidak mungkin dapat tercapai dengan baik, tanpa adanya pelayanan penunjang medik dan
penunjang lain yang memadai. Salah satu sarana pelayanan penunjang medik yaitu unit
Rekam Medis.
Rumah sakit baik swasta maupun negeri dalam penyelenggaraan pelayanannya
memerlukan pencatatan data dari setiap pasien yang masuk ke rumah sakit. Sehingga data
pasien yang pernah berobat ke rumah Ssakit tersebut dapat mempermudah pelayanan
terhadap pasien jika berobat selanjutnya. Selain itu data-data pasien tersebut dapat
digunakan untuk keperluan administrasi, dokumentasi, penelitian, hukum, keuangan,
pendidikan, dan lain sebagainya. Untuk menjalankan semua keperluan tersebut maka
diperlukan penyelenggaraan unit Rekam Medis.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka unit Rekam Medis perlu dibuatkan standar
pelayanan yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan
pelayanan yang diberikan ke pasien.
Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka melakukan pelayanan Rekam Medis di
Rumah Sakit BaliMéd Karangasem harus berdasarkan standar pelayanan Rekam Medis
RS BaliMéd Karangasem.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 1

B. Ruang Lingkup

Ruang lingkup pelayanan Unit Rekam Medis meliputi:

1. Pengambilan dan penyimpanan berkas rekam medis (filling)
2. Penataan berkas rekam medis (assembling)
3. Pengkodean diagnosa pasien (coding)
4. Pelayanan administrasi rekam medis
5. Pencatatan data pelayanan (pelaporan)

C. Batasan Operasional
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 2

 pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

D. Landasan Hukum
1. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan dan
Pemeliharaan Rumah Sakit, disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya
Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan.
2. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam Medis atau Medical
Records, dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur
penyelenggaraan rekam medis (baca lampiran).
3. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
4. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53 disebutkan bahwa setiap tenaga
kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai
dengan profesinya, untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien. Yang
dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan sebagai petunjuk
dalam menjalankan profesi secara baik (ayat:2). Standar profesi ini dibuat
oleh organisasi profesi dan disahkan oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan
yaitu tenaga yang berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang
dimaksud dengan hak pasien antara lain adalah hak terhadap informasi, hak untuk
memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas pendapat kedua
(second opinion).

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 3

 5. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan
Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis.
6. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik Peraturan ini
mengatur keharusan meminta persetujuan pasien terhadap tindakan medis yang akan
diterimanya dengan memberi penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan resiko
yang mungkin ditimbulkannnya .
7. SE Direktorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk
Teknis. Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam
Medis. Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan rekam medis.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kepmenkes RI No. 81/Menkes/SK/I/2004 tentang Pedoman Penyusunan

Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan Di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota
serta Rumah Sakit merupakan pedoman yang digunakan untuk penyusunan rencana
penyediaan dan kebutuhan SDM di institusi pelayanan kesehatan (rumah sakit).
Pola ketenagaan dan kualifikasi tenaga di Rekam Medis RS BaliMèd Karangasem saat ini
adalah sebagai berikut :

Tabel 1. Ketenagaan dan kualifikasi tenaga di Rekam Medis RS BaliMèd

Karangasem

No Nama Jabatan Kualifikasi Keterangan

Formal

1 Penanggung jawab teknis Rekam Medis dr. umum

2 Ka Unit Rekam Medis Sarjana Kesehatan

Masyarakat ( SKM )

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 4

 3 Pelaksana Rekam Medis SMA, DIII Kesling,
SPd, dan SKM

B. Distribusi Ketenagaan

Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :

a. Untuk Dinas Pagi :

yang bertugas sejumlah 2 (dua) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang Ka Unit
1 orang pelaksana Rekam Medis

b. Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang pelaksana Rekam Medis

c. Untuk Dinas Malam :

yang bertugas sejumlah 1 (satu) orang dengan standar minimal
Kategori :
1 orang pelaksana Rekam Medis

C. Pengaturan Jaga

1. Pengaturan jadwal dinas petugas Rekam Medis dibuat dan di pertanggungjawabkan

oleh Kepala Unit Rekam Medis dan disetujui oleh Kepala Bagian Penunjang Medis
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke petugas
Rekam Medis setiap satu bulan.
3. Untuk tenaga Rekam Medis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu,
maka petugas tersebut dapat mengajukan permintaan cuti 2 (dua) minggu
sebelumnya. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 5

 (apabila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan disetujui).
4. Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore, dinas malam, lepas malam, libur dan
cuti.
5. Apabila karena sesuatu hal petugas Rekam Medis tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas yang bersangkutan harus memberitahu
Ka Unit Rekam Medis minimal 1 hari sebelumnya. Namun, sebelum memberitahu
Ka Unit diharapkan petugas yang bersangkutan sudah mencari pengganti. Apabila
petugas yang bersangkutan tidak mendapatkan pengganti, maka Ka Unit Rekam
Medis akan mencari tenaga pengganti dari tenaga cadangan yaitu petugas yang hari
itu libur atau petugas yang jaga pagi / sore.
6. Apabila ada petugas Rekam Medis tiba – tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Ka Unit akan mencari pengganti dari
tenaga cadangan yaitu petugas yang hari itu libur atau petugas yang jaga pagi / sore.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 6

 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 7

B. Standar Fasilitas
1. Fasilitas dan Sarana
Rekam Medis RS BaliMèd Karangasem berlokasi di lantai I yang terdiri dari
satu ruangan. Fasilitas dan sarana yang ada di ruangan tersebut yaitu tiga rak besar
tempat penyimpanan lest, dua meja kerja, tiga kursi, satu unit komputer, satu unit
printer standar, satu unit telepon, satu jam dinding, berbagai macam box
penyimpanan kertas, berbagai macam bantek kertas dan peralatan tulis kantor.
2. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Rekam Medis untuk penunjang kegiatan pelayanan
Rekam Medis
Daftar inventaris peralatan di Rekam Medis RS BaliMèd Karangasem

NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI KETERANGAN

1 Box Ricco 3 Baik Milik RS

2 Box File Besar Bambi 4 Baik Milik RS

3 Binder 1 Baik Milik RS

4 Cutter Besar 1 Baik Milik RS

5 Cutter Kecil 1 Baik Milik RS

6 Cuk Rol 1 Baik- Milik RS

7 Container Shimpo 2 Baik Milik RS

8 Gunting Kecil 1 Baik Milik RS

9 Gunting besar 1 Baik Milik RS

10 Jam dinding 1 Baik Milik RS

11 Kursi hitam 3 Baik Milik RS

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 8

 Komputer +
12
CPU+STAVOL 1 Baik Milik RS

13 Keranjang mini merah 2 Baik Milik RS

Keranjang sedang (merah

14 & biru) 2 Baik Milik RS

15 Meja 2 Baik Milik RS

16 Map Teka Kecil 3 Baik Milik RS

17 Map Teka Besar 5 Baik Milik RS

18 Printer 1 Baik Milik RS

19 Penggaris panjang stainles 1 Baik Milik RS

20 Perforator kecil 1 Baik Milik RS

21 Pencabut Staples 1 Baik Milik RS

Penggaris 30 cm (stainles +
22 butterfly 3 Baik Milik RS

23 Rak susun sedang 1 Baik Milik RS

24 Remot + AC 1 Baik Milik RS

25 Papan LJK 1 Baik Milik RS

26 Staples Kecil ( biru +abu) 2 Baik Milik RS

27 Staples Besar 1 Baik Milik RS

28 Standar book 1 Baik Milik RS

29 Tempat Pensil merah 2 Baik Milik RS

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 9

 30 Tempat File Big kuning 5 Baik Milik RS

31 Tong sampah plastik 1 Baik Milik RS

3. Pelayanan Rekam Medis

Pelayanan Rekam Medis RS BaliMèd Karangasem meliputi pelayanan : filing
(pencarian dan penyimpanan lest pasien), assembling (penataan berkas dan follow
up kelengkapan pencatatan medis), coding ( pengkodean diagnosa penyakit),
pelaporan (pelaporan seluruh pelayanan rumah sakit) dan admin Rekam Medis
(SKK, visum, surat kematian dan asuransi).

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 10

 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Tata Laksana Pelayanan Filling

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab teknis Rekam Medis
 Ka Unit Rekam Medis
 Petugas yang dinas pada hari tersebut

2. Perangkat Kerja
 Tracer
 Alat tulis
 Buku register filling

3. Tata Laksana Pelayanan Filling

Sesuai dengan SPO pelayanan filling (terlampir pada lampiran SPO)

B. Tata Laksana Assembling

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab teknis Rekam Medis
 Ka Unit Rekam Medis
 Petugas yang dinas pada hari tersebut

2. Perangkat Kerja
 Lest pasien
 Alat tulis
 Buku register assembling
 Buku kelengkapan pencatatan medik

3. Tata Laksana Pelayanan assembling

Sesuai dengan SPO pelayanan assembling (terlampir pada lampiran SPO)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 11

C. Tata Laksana Coding
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab teknis Rekam Medis
 Ka Unit Rekam Medis
 Petugas yang dinas pada hari tersebut

2. Perangkat Kerja
 Lest dan sensus pasien
 Alat tulis
 Buku coding
 Perangkat komputer dengan aplikasi coding

3. Tata Laksana Pelayanan coding

Sesuai dengan SPO pelayanan coding (terlampir pada lampiran SPO)

D. Tata Laksana Pelaporan

1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab teknis Rekam Medis
 Ka Unit Rekam Medis
 Petugas yang dinas pada hari tersebut

2. Perangkat Kerja
 Lest dan sensus pasien
 Alat tulis
 Buku register pelaporan
 Perangkat komputer

3. Tata Laksana Pelayanan pelaporan

Sesuai dengan SPO pelayanan pelaporan (terlampir pada lampiran SPO)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 12

E. Tata Laksan Admint RM
1. Petugas Penanggung Jawab
 Penanggung jawab teknis Rekam Medis
 Ka Unit Rekam Medis
 Petugas yang dinas pada hari tersebut

2. Perangkat Kerja
 Lest pasien
 Alat tulis
 Buku register admint RM
 Perangkat komputer

3. Tata Laksana Pelayanan pelaporan

Sesuai dengan SPO pelayanan admint RM (terlampir pada lampiran SPO)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 13

 BAB V
LOGISTIK

Saat ini semua pengadaan barang- barang di unit Rekam Medis melalui divisi
pengadaan dan mengambil di unit logistik. Di unit Rekam Medis sendiri melakukan
pencatatan barang- barang inventaris yang ada dan dilaporkan ke unit logistik. Apabila ada
kerusakan barang – barang di unit Rekam Medis maka akan dilaporkan ke unit Logistik.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 14

 BAB VI

KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan Pasien (Patient Safety) adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan atau perawatan pasien lebih aman.

Sistem tersebut meliputi :

a. Asesment resiko
b. Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
c. Pelaporan dan analisis insiden
d. Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
e. Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
Sistem ini mencegah terjadinya kesalahan pada pasien yang disebabkan oleh :

a. Kesalahan akibat salah nomor rekam medis

b. Kesalahan pencatatan dan penulisan data pasien

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan
Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 15

 d. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien
e. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
f. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD ) / ADVERSE EVENT :

Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

KTD yang tidak dapat dicegah / Unpreventable Adverse Event :

Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan
pengetahuan mutakhir

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :

Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi :

a. Karena “ keberuntungan”
b. Karena “ pencegahan ”
c. Karena “ peringanan

KESALAHAN MEDIS / Medical Errors:

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 16

 Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN SENTINEL / Sentinel Event :

Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi
pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

C. Tata Laksana Keselamatan Pasien

Pelayanan penyelenggaraan Rekam Medis sesuai dengan standar operating

prosedur untuk menjaga keselamatan pasien seperti : salah nomor rekam medis, salah
nama pasien, salah pencatatan data pasien dan tidak mengisi tanda tangan pada formulir-
formulir penting dalam pelayanan kepada pasien.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 17

 BAB VII

KESELAMATAN KERJA

A. Pendahuluan

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumahsakit dan fasilitas medis
lainnya perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang
ada di rumah sakit serta metode pengembangan program keselamatan dan kesehatan kerja
disana perlu dilaksanakan, seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit infeksi
maupun non-infeksi, penanganan limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain
sebagainya. Selain terhadap pekerja di fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit,
Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga “concern” keselamatan dan hak-
hak pasien, yang masuk kedalam program patient safety.

Merujuk kepada peraturan pemerintah berkenaan dengan keselamatan dan

kesehatan kerja di tempat kerja, pedoman ini juga mengambil dari beberapa sumber “best
practices” yang berlaku secara Internasional, seperti National Institute for Occupational
Safety and Health (NIOSH), the Centers for Disease Control (CDC), the Occupational
Safety and Health Administration (OSHA), the US Environmental Protection Agency
(EPA), dan lainnya. Data tahun 1988, 4% pekerja di USA adalah petugas medis. Dari
laporan yang dibuat oleh The National Safety Council (NSC), 41% petugas medis
mengalami absenteism yang diakibatkan oleh penyakit akibat kerja dan injury, dan angka
ini jauh lebih besar dibandingkan dengan sektor industri lainnya. Survei yangdilakukan
terhadap 165 laboratorium klinis di Minnesota memperlihatkan bahwa injury yang
terbanyak adalah needle sticks injury (63%) diikuti oleh kejadian lain seperti luka dan
tergores (21%). Selain itu pekerja di rumah sakit sering mengalami stres, yang merupakan
faktor predisposisi untuk mendapatkan kecelakaan. Ketegangan otot dan keseleo
merupakan representasi dari low back injury yang banyak didapatkan dikalangan petugas
rumah sakit.systems.

Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat keinginan

untuk mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari
penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 18

 Kewaspadaan Umum “ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya
infeksi nosokomial yang terus menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.

Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak
langsung dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya mempunyai
resiko terpajan infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan
keselamatan darinya dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.

B. Tujuan
a. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat
melindungi diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
b. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai
resiko tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip
“Universal Precaution”.

C. Tindakan Yang Beresiko Terpajan

1. Cuci tangan yang kurang benar.
2. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
3. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
4. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
5. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

D. Prinsip Keselamatan Kerja

Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja

adalah menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi
peralatan. Ketiga prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :

a. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 19

 b. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan dan masker

E. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) Lengkap

Kebijakan Penggunaan Pelindung Wajah (Masker, Goggle, Visor) :

1. Pakai pelindung wajah untuk melindungi konjungtiva, mukus membran mata, hidung,
mulut selama melaksanakan prosedur dan aktifitas perawatan pasien yang berisiko
terjadi cipratan/semprotan dari darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi.
2. Pilih masker sesuai tindakan yang akan dikerjakan, masker bedah/medik dapat dipakai
untuk mencegah transmisi melalui droplet saat kontak erat (<3 m) dari pasien saat
batuk/bersin, masker N95 dipakai untuk mencegah transmisi melalui Airborne (udara)
seperti : TBC, cacar air/varicella.
3. Pakai masker selama tindakan yang menimbulkan aerosol walaupun pada pasien tidak
diduga infeksi.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 20

 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria, serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit.

Adapun indikator mutu pelayanan Rekam Medis secara rinci ditampilkan pada table berikut:

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medis pada unit rawat jalan

NAMA INDIKATOR : Angka ketidaklengkapan Rekam Medis rawat jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis merupakan bukti dokumentasi semua pelayanan

di rumah sakit yang berkaitan dengan hukum/legal

DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien unit

rawat jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas pasien, waktu pelayanan diberikan, data klinis (

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi dan tindakan ), tanda tangan dokter dan nama
dokter.

Eksklusi : Belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang direncanakan.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 21

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medis di unit rawat jalan yang tidak lengkap
dalam periode waktu tertentu.
PENYEBUT (Denominator): Seluruh rekam medis di unit rawat jalan pada periode waktu
yang sama

STANDARD :

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis rawat inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak lengkapan Rekam Medis rawat inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya

pelayanan di rumah sakit.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 22

DEFINISI INDIKATOR : Angka ketidak lengkapan pengisian rekam medis pasien unit
rawat inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas pasien, data perjalanan penyakit ( anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi dan tindakan yang dilengkapi inform consent dan
laporan ), tanda tangan dokter dan nama dokter, ringkasan
pulang dan keperawatan, ICD dan kode peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan administrasi dan keuangan, lembar pemantauan

dan resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam periode waktu
tertentu.
PENYEBUT (Denominator): Seluruh rekam medis pada periode waktu yang sama

STANDARD :

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Unit Rekam Medis

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 23
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan Rekam Medis

NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan pengembalian rekam medis

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medis yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, study kasus, laporan
kematian dan aspek legal.

DEFINISI INDIKATOR : Angka kejadian berkas yang dikembalikan ke bagian rekam

medis lebih dari 2 x 24 jam

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam

setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator): Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 24

STANDARD : Kurang dari 5 %

KETERANGAN :

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 25

 BAB IX

PENUTUP

Demikianlah Pedoman Pelayanan Rekam Medis ini disusun agar dapat dipergunakan
sebagai acuan dalam pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit BaliMéd. SPO untuk
pelaksanaan pelayanan Rekam Medis dilampirkan terpisah dari buku pedoman ini.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS RS BaliMéd KARANGASEM 26