FORMAT LAPORAN RESUME ASUHAN

KEPERAWATAN

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Umur : 70 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM :-
Tgl MRS :-
Dx Medis : Hipertensi

B. KEADAAN UMUM
Keadaan umum :
TTV
TD :150/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20 X/menit
Kesadaran : Compes Mentis
GCS :E4V5M6
Keluhan utama : Pasien mengatakan sering mengeluh pusing

C. DATA FOKUS
1. Data subyektif pasien
Pada saat di lakukan pengkajian tanggal 4 Maret 2019 Ny. L mengatakan sering
mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan
seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2, Ny. L hanya mengeluh
pusing di bagian kepala saja.
2. Data obyektif pasien
- TTV:
- TD: 150/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak mengerutkan dahi

D. Pengkajian Fungsional
1. KATZ Indeks
Klien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan,
BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah.
(KATZ Indeks A).
 2. Modifikasi dari Barthel Indeks
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN

1. Makan 10 Frekwensi : 3 x sehari

Jumlah : 1 porsi habis

Jenis : nasi + lauk

paik

2. Minum 10 Frekwensi : ± 4 x
sehari

Jumlah : ± 4 gelas

Jenis : air putih

3. Berpindah dari kursi 15 Tidak menggunakan

roda ke tempat tidur, kursi roda, bisa
sebaliknya berpindah sendiri.

4. Personal toilet (cuci 5 Frekwensi :

muka, menyisir
a. cuci muka tiap
rambut, gosok gigi)
kali mandi dan
wudhu
b. menyisir rambut 1
x sehari
c. gosok gigi 2x
sehari
5. Keluara masuk toilet 10 Mencuci pakaian
(mencuci pakaian, sendiri dan mandi
menyeka tubuh, sendiri.
menyiram)

6. Mandi 15 Frekwensi : 3 x sehari

7. Jalan di permukaan 5 Klien bisa berjalan

datar sendiri

8. Naik turun tangga 10 Klien mampu naik

 turun tangga sendiri

9. Mengenakan pakaian 10 Klien mampu

mengenakan paiakan
sendiri.

10. Kontrol BAB 10 Frekwensi : 1 x sehari

Konsistensi : padat

11. Kontrol BAK 10 Frekwensi : 3 x sehari

Warna : pekat

12. Olahraga/latihan 10 Frekwensi : tiap hari

Jenis : relaksasi

13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekwensi :

waktu luang
Jenis : jalan-jalan

Interprestasi

Dengan Skor 130 Ny. L termasuk Mandiri

1. Pengkajian Status Mental

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini?

√ 02 Hari apa sekarang ini?

√ 03 Apa nama tempat ini ?

√ 04 Dimana alamat Anda?

√ 05 Berapa umur Anda ?

√ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

√ 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 09 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali

pengurangan
∑=9 ∑=1

Score total = 9

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 9 Ny. L Status mental baik

2. Asfek kognitif
NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL
KLIEN

1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :

o Tahun
o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 2 Dimana kita sekarang berada )

o Negara …..
o Propinsi ….
o Kota………
o PSTW/desa/kampung……..
o Wisma/alamat …….
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (untuk
disebutkan)

o Obyek bolpoint
o Obyek kerudung
o Obyek kertas
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat

o 93
o 86
o 79
o 72
o 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No.2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing2 obyek.

5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda

dan tanyakan namanya pada klien

o (misal jam tangan)

2
o (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut: “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu point.

o Pernyataan benar 2 buah: tak

ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda, lipat dua dan taruh di lantai”.

o Ambil kertas di tangan anda

o Lipat dua
o Taruh di lantai
 3 Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 point)

o “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar

o Tulis satu kalimat

1 o Menyalin gambar

Nilai Total 18

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 18 Ny. L mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan
pasien mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun
tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2, Ny. L
hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja, TTV: TD: 150/90 mmHg, N:80x/menit,
RR: 20x/menit, pasien tampak meringis, pasien tampak mengerutkan dahi
F. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa PERENCANAAN
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 nyeri akut Dalam 4 hari - Kaji - Dengan

berhubungan gangguan rasa keadaan klien mengkaji
dengan nyaman nyeri dapat setiap hari keadaan klien
peningkatan teratasi dengan untuk mengetahui
tekanan kriteria hasil : permasalahan
serebral. - klien yang dirasakan
tidak merasa oleh klien.
pusing
- TD klien
- Untuk
dalam batas - Observasi
mengetahui
normal. TTV tiap hari
keadaan / keluhan
klien
- Untuk
meningkatkan
- Anjurkan
relaksasi dan
tirah baring jika
menurunkan rasa
klien merasa
nyeri
pusing
 - Untuk
mencegah adanya
injury
- Anjurkan
klien untuk tidak
beraktifitas berat
dan banyak
istirahat.
- Untuk
menghindari
- Anjurkan
peningkatan
klien untuk tidak
tekanan tekanan
banyak pikiran
serebral
- Memberik
- Berikan an pendidikan
HE tentang kesehatan
Hipertensi
- Ekstrak

- Ajarkan mentimun dapat

teknik menurunkan

nonfarmakologi: hipertensi

ekstrak mentimun
- Untuk
menurunkan rasa
- Kolaborasi nyeri
dengan dokter
untuk pemberian
analgesic

G. IMPLEMENTASI
No Tgl / jam No Implementasi Respon klien Nama/
DX ttd
1 4 Maret 1 - Mengkaji keadaan DS:
2019 - Pasien mengatakan
klien setiap hari
sering mengeluh pusing,
13.00 pusing dirasakan setiap hari
saat bangun tidur, pusing di
rasakan seperti nyut-
nyutan,dan hilang timbul,
dengan skala nyeri 2,
pasien juga mengeluh
pusing di bagian kepala
saja.
DO:
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak
mengerutkan dahi

- mengobservasi DS:-
DO:
TTV tiap hari - TTV:
- TD: 150/90 mmHg
- N : 80x/menit
- RR : 20x/menit

DS:
- menganjurkan tirah - Pasien mngatakan akan
baring jika klien merasa mengikuti ajuran yang
diberikan
pusing DO:
- Pasien tampak kooperatif

DS:
- menganjurkan - Pasien mengatakan tidak
klien untuk tidak pernah melakukan aktivitas
berat dan slalu meluangkan
beraktifitas berat dan waktu untuk istirahat
banyak istirahat. DO:
- Pasien tampak
mengungkapkan
perasaanya
1 5 Maret 1 - Mengkaji keadaan DS:
2019 - Pasien mengatakan
klien setiap hari
masih pusing pada kepala,
16.00 skala nyeri 2
DO:
- Pasien tampak memegang
kepala
-
DS:-
- Mengobservasi DO:
TTV tiap hari - TTV:
- TD: 150/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit

DS:
- Memberikan HE - Pasien mengatakan
tentang Hipertensi mengerti tentang
penjelasan yang sudah
diberikan
DO:
- Pasien mampu
mendengarkan HE yang
diberikan
- Pasien tampak kooperatif

DS:
- Mengajarkan - Pasien mengatakan akan
teknik nonfarmakologi: mencoba membuat ekstrak
mentimun setiap hari
ekstrak mentimun untuk menurunkan
hipertensi
DO:
- Pasien tampak kooperatif
dalam demontrasi
pembuatan ekstrak
mentimun

H. EVALUASI
No Tgl / jam NO Evaluasi Nama/
DX ttd
1 5 Maret 2019 1 S:
- Pasien mengatakan masih pusing pada
kepala, skala nyeri 2
O:
- Pasien tampak memegang kepala
- TTV:
 - TD: 150/80 mmHg
- N : 88x/menit
- RR : 20x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji keadaan klien setiap hari
2. Observasi TTV tiap hari
3. Anjurkan tirah baring jika klien merasa
pusing
4. Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas
berat dan banyak istirahat.
5. Anjurkan klien untuk tidak banyak
pikiran
6. Berikan HE tentang Hipertensi
7. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesic