Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR PEMBERIAN OBAT

Nama Pasien : Umur : Ruang : No. Reg :

Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Dosis :

Cara Sisa
Pemberian
(rute) :
Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerima
Dosis : rina Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Cara
Sisa
Pemberian
(rute) :
Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf
Dosis :

Sisa
Cara
Pemberian
(rute) :
Tgl
Nama Terima
Obat : (jumlah)
Penerima
Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf Jam Paraf

Sisa
Dosis :

Cara
Pemberian
(rute) :

Anda mungkin juga menyukai