Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi


Kantor Imigrasi Kelas II Bekasi
Jl. A. Yani No. 2 Kayuringin Jaya, Bekasi Selatan
Kota Bekasi, Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : …………………………
Alamat : …………………………
No. KTP : …………………………

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:


Nama : …………………………
Alamat : …………………………
No. KTP : …………………………

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.


Yang mempunyai hubungan Saudara Sepupu dari Pemberi Kuasa.

KHUSUS

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengambilan PASPOR di
Kantor Imigrasi Kelas II Bekasi (Jl. A. Yani No. 2 Kayuringin Jaya, Bekasi Selatan).

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga Paspor diterima
oleh Penerima Kuasa.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Bekasi, 19 Juli 2016

PEMBERI KUASA, PENERIMA KUASA,

MATERAI 6000

………………………… …………………………