CHECK LIST MFK/K3

RUANGAN :
TANGGAL :
NO PERIHAL YA TDK NILAI KET
AREA KESELAMATAN GEDUNG
Perhatikan Halaman, Ruangan, dan gedung
1 apakah dalam kondisi bersih ?
2 Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak
3 Kondisi plafon bocor & berjamur atO tidak
4 Lantai banyak lubang terbuka, pecah
5 Penataan peralatan sudah baik dan bersih
6 Peralatan yang sudah tidak digunakan
disimpan dengan rapi
7 Rambu-rambu keselamatan dan rambu
lainnya terpasang
8 Lampu Exit (Neon Box Menyala
9 Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara
pengoperasian peralatan)
10 SOP peralatan dipasang pada semua
peralatan kerja
11 Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non
Perawatan dengan isi lengkap
12 Perlengkapan APD lengkap
13 Kepatuhan Petugas utk menggunakan APD
14 Ada SOP penggunaan APD
15 Penerangan untuk kamar mandi cukup

16 Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci

(dapat dibuka dari luar)
17 Tersedia Flm Badge (TLD) bg petgs radiasi
18 Tersedia APRON bagi petugas radiasi

19 Tersedia APD Khusus (IC, Atoclove,

Incenerator
20 Tempat tidur pasien dilengkapi dengan
pengaman yang berfungsi baik
FIRE SAFETY
1 Ada Rambu laragn merokok terpsg cukup
2 Pintu darurat tidak terhalang
3 Fire Alarm berfungsi baik
4 smoke detector berfungsi baik
5 APAR di kontrol setiap bulan
6 Ada prosedur tertulis tentang tata cara
pengoperasian APAR
7 Ada jalur Evakuasi yang terpasang
8 Tangga darurat tidak terhalang oleh barang
9 Tangga darurat tidak licin / basah
10 Tersedia Kode emergency (Kode darurat)
berupa desk information
11 Denah Evakuasi ruangan (setiap kamar)
12 Ada petunujuk kedaruratan didalam Lif

13 Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, lab,

farmasi, )
14 Tersedia apar AF 11 (khusus Server dan
Radiologi
NO PERIHAL YA TDK NILAI KET
AREA KESELAMATAN GEDUNG
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY)
1 Tidak ada barang didalam panel listrik
2 Rambu tegangan listrik terpasang dipanel
3 Lampu emergency dalam kondisi baik
4 Tersedia air yang cukup
5 Kran Air tidak bocor
6 Wastafel dalalm kondisi baik
7 Tabung O2 Diamankan dengan mengunakan
Rantai
8 Ada Tanda untuk tabung yang berisi dan tidak
berisi
9 Tabung O2 tersedia dan cukup jumlahnya
(sesuai tingkat resiko pasien)
10 Tersedia Rambu mudah meledak diatas
penyimpanan Tabung
11 tempat sampah medik dan non medik dalam
jumlah yang cukup
12
Sampah medik & non medik dibuang terpisah
13 Tersedia desinfektan untuk mencuci tangan
14 Wastafel dalam kondisi baik dan bersih
15 Tersedia Towel tissyue