KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor: R/10/XII/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang, melalui suratnya tanggal
25 Februari 2019, Nomor : R/120/VER/XII/2019/RESKRIM yang ditandatangani oleh
Supratman, S.H, pangkat AKP NRP: 78033798,dan diterima hari senin, tanggal 25 Februari
2019 pukul 21.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Ananda Farah sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari Senin 25 Februari
2019 pukul 21.10 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah memeriksa seorang perempuan
yang berdasarkan surat tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama
Dahlia Polan, umur 28 tahun, karyawan swasta, agama Islam, kewarganegaraan Indonesia,
alamat Jalan kijang utara I /10, Semarang. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang
tersebut diduga telah mengalami kekerasan fisik yang terjadi pada hari senin, 25 februari
2019 pukul 19.00 WIB di Jl Gajah Mada Kota Semarang provinsi Jawa Tengah ----------------

HASIL PEMERIKSAAN :------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan tubuh yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------
tanggal dua puluh lima Februari dua ribu sembilan belas.---------------------------------------
1. Identitas Umum :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan. ---------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun. ----------------
c. Tinggi Badan : seratus lima puluh delapan sentimeter.-------------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh tujuh kilogram.----------------------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat .-----------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : keriting, pendek, hitam, distribusi merata.----------------------------------
g. Keadaan Gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh dua koma delapan
tiga kilogram per meter persegi).----------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:-------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada. -----------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.------------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada. ----------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kemeja lengan pendek, bahan katun, warna biru, merek “THIS IS APRIL”
ukuran “M”, motif garis.----------------------------------------------------------
 Sebuah rok, bahan katun, warna hitam, tanpa merek, ukuran “M”.-------------------
 Sepasang sepatu pantofel, warna hitam,merek “DONATELLO” ukuran “38”.-----
e. Perhiasan : ------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah kalung, bahan logam, warna emas. ----------------------------------------------
 Sebuah cincin pada jari manis tangan kanan, bahan logam, warna emas.------------
B. Keadaan Umum---------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : sadar penuh.-------------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa.---------------------
3. Denyut nadi : delapan puluh tiga kali per menit.-------------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh dua kali per menit.------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma nol derajat celsius.---------------------------------
C. KELAINAN-KELAINAN FISIK :----------------------------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------
- Wajah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------------------
f. Perut : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
g. Pinggang : tidak ada tanda-tanda kekerasan.---------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------

i. Anggota gerak:-------------------------------------------------------------------------------------
- Atas : -------------------------------------------------------------------------------------------
 Kanan : terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kanan sisi
belakang, dengan titik pusat luka empat sentimeter di atas pergelangan
tangan, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang tiga sentimeter dan
lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah kebiruan. --------------
 Kiri : tidak ada tanda keekrasan.---------------------------------------------------
- Bawah : ----------------------------------------------------------------------------------------
  Kanan : terdapat sebuah luka lecet pada lutut kanan, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar empat sentimeter, batas
tidak tegas, perabaan kasar, warna merah kecoklatan.--------------------------
 Kiri : terdapat sebuah luka lecet pada lutut kiri, bentuk tidak teratur,
dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar lima sentimeter, batas
tidak tegas, perabaan kasar, warna merah kecoklatan, disekitar luka
terdapat memar, warna merah kebiruan. -----------------------------------------
2. BAGIAN TUBUH TERTENTU:------------------------------------------------------------------
a. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
- Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------
- Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan.------------------------------
- Kelopak mata : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
- Selaput biji mata : tidak ada kelainan.---------------------------------------------
- Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.-------------------------------------
- Manik mata : bentuk bundar, sama kanan dan kiri, diameter dua
milimeter.--------------------------------------------------------------------------------------
- Pelangi mata : warna hitam, tidak ada kelainan.-----------------------------
b. Hidung :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------
- Permukaan kulit hidung : tidak ada tanda-tanda kekerasan.-----------------------------
- Lubang Hidung : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------
c. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------
- Permukaan daun telinga : tidak ada tanda-tanda kekerasan. ---------------------------
- Lubang telinga : tidak ada kelainan.------------------------------------------
d. Mulut :----------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir : tidak ada tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
- Selaput lendir mulut : tidak ada tanda-tanda kekerasan. --------------------------------
- Lidah : tidak ada tanda-tanda kekerasan. -------------------------------
- Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------
 Rahang atas : lengkap; jumlah enam belas buah; gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.---------------------------------------------------
 Rahang bawah : lengkap; jumlah enam belas buah; gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.--------------------------------------------------
- Langit-langit mulut : ------------------------------------------------------------------------
 Rongga Mulut : tidak ada tanda kekerasan-----------------------------------------
e. Tulang-tulang : ------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang Tengkorak : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
Tulang Belakang : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
Tulang Dada : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
Tulang Panggul : Tidak ada tanda kekerasan.----------------------------------------
Tulang Anggota Gerak : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------

KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut, maka dapat disimpulkan bahwa
telah diperiksa korban jenis kelamin perempuan, usia antara dua puluh lima tahun sampai
empat puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi cukup. Didapatkan luka akibat
kekerasan tumpul berupa luka memar pada lengan bawah kanan dan luka lecet pada lutut. Hal
tersebut menimbulkan halangan atau penyakit dalam menjalankan pekerjaan sebagai
karyawan swasta untuk sementara waktu. Luka tersebut diharapkan akan sembuh sempurna
dalam waktu kurang lebih sepuluh hari.-----------------------------------------------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai
dokter.----------------------------------------------------
 Semarang, 25 Februari 2019
Dokter yang Memeriksa,

dr.Ananda Farah

LAMPIRAN FOTO