Menu

Search
Nursing Science
Pembelajaran ilmu keperawatan

Advertisements

REPORT THIS AD
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN ISPA
BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang
Infeksi saluran pernafasan atas (ISPA) merupakan penyakit utama penyebab kematian bayi dan
sering menempati urutan pertama angka kesakitan balita. penanganan dini terhadap penyakit ISPA
terbukti dapat menurunkan kematian. (Kunoli, 2012, hal. 217)

pengertian ISPA adalah saluran penyakit pernafasan atas dengan perhatian khusus pada radang
paru (pneumonia), dan bukan penyakit telinga dan tenggorokan. (Kunoli, 2012, hal. 217)

penyakit ISPA sering terjadi pada anak-anak. Episode penyakit batuk pilek pada balita di
indonesia diperkirakan 3-6 kali setahun. Dari hasil pengamatan epidemiologi dapat diketahui
bahwa angka kesakitan dikota cenderung lebih besar dari pada di desa. Hal ini mungkin
disebabkan oleh tingkat kepadatan tempat tinggal dan pencemaran lingkungan di kota yang lebih
tinggi dari pada di desa. (Kunoli, 2012, hal. 218)

Di negara berkembang, Pneumonia merupakan 25% menyumbang kematian pada anak, terutama
pada bayi berusia kurang dari dua bulan. Dari survei kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1986
diketahui bahwa mobilitas pada bayi akibat pneumonia sebesar 42,4% dan pada balita sebesar
40,6% sedangkan angka mortabilitas pada bayi akibat pneumonia sebesar 24% dan pada balita
sebesar 36%. (Kunoli, 2012, hal. 218)

Batasan masalah
Batasan masalah pada ISPA adalah mulai dari pengertian hingga sampai asuhan keperawatan dari
ISPA

Rumusan Masalah
Apakah definisi dari ISPA ?
Apa etiologi dari ISPA?
Bagaimana tanda dan gejala dari ISPA?
Bagaimana patofisiologi dari ISPA?
Apa saja klasifikasi dari ISPA?
Apa saja komplikasi dari ISPA?
Bagaimana asuhan keperawatan untuk ISPA?

Tujuan
Tujuan Umum
mahasiswa mampu menjelaskan dan menerapkan asuhan keperawatan kepada pasien ISPA.

Tujuan Khusus
Tujuan Umum
Untuk mengetahui, memahami dan menambah pengetahuan atau wawasan tentang asuhan
keperawatan pada pasien ISPA.

Tujuan Kasus
Untuk mengetahui apa itu ISPA
Untuk mengetahui penyebab atau etiologi dari ISPA
Untuk mengetahui tanda dan gejala dari ISPA
Untuk mengetahui patofisiologi dari ISPA
Untuk mengetahui klasifikasi dari ISPA
Untuk mengetahui komplikasi ISPA

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP PENYAKIT
Definisi
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun bawah
yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa atau disertai
dengan radang parenkim paru. (Wijayaningsih, 2013, hal. 1)

ISPA: saluran penyakit pernafasan atas dengan perhatian khusus pada ragdang paru ( pneumonia).
Penyakit ISPA terdiri: bukan pneumonia, pneumonia dan pneumonia berat. (Kunoli, 2012, hal.
217)

Jadi dari definisi diatas kami menyimpulkan bahwa ISPA adalah suatu penyakit yang diakibatkan
mikroorganisme bisa menyerang pernapasan atas maupun bawah.
Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari:

Bakteri: streptococcus pneumonia adalah anggota dari genus streptococcus yang gram positif
menyebabkan gejala utama pneumonia.
(peradangan pada dinding alveolus , pneumococcus merupakan bakteri yang sering kali
mengancam anak-anak penyebarannya melalui percikan air liur (Manurung, 2016, hal. 25)

Virus: coronavirus merupakan mikroorganisme yang dapat menyebabkan penyakit ISPA dan
penyebarannya coronavirus bisa dialihkan lewat udara pada enderita batuk ataupun bersin.
Influenza merupakan virus yang amat menular menyababkan timbulnya flu penyebarannya lewat
udara dengan batuk dan bersin, adenovirus( sekelompok virus yang menginfeksi selaput dari
saluran pernafasan (Wijayaningsih, 2013, hal. 2)
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia dibawah 2 tahun yang kekebalan
tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim kemarau ke musim hujan juga
menimbulkan resiko serangan ISPA.
Beberapa faktor lain diperkirakan berkontribuksi terhadap kejadian ISPA adalah rendahnya asupan
antioksidan, status gizi kurang, buruknya sanitasi lingkungan.(Wijayaningsih, 2013, hal. 2)
Tanda dan Gejala
Demam : sering tampak sebagai tanda infeksi pertama. Paling sering terjadi pada usia 6 bulan – 3
tahun dengan suhu mencapai 39,5-40,5ºC bahkan dengan infeksi ringan. Mungkin malas dan peka
rangsang atau terkadang euforia (perasaan senang berlebihan) dan lebih aktif dari normal,
beberapa anak bicara dengan cepat kecepatan yang tidak biasa.(Wijayaningsih, 2013, hal. 3)
Anoreksia : merupakan hal yang umum disertai dengan penyakit masa kanak-kanak sering kali
merupakan bukti awal dari penyakit. Menetap sampai derajat yang lebih besar atau lebih sedikit
melalui tahap demam dari penyakit. (Wijayaningsih, 2013, hal. 3)
Muntah : merupakan suatu reflek yang tidak dapat dikontrol untuk mengeluarkan isi lambung
dengan paksa melalui mulut. Biasanya anak kecil mudah muntah bersamaan dengan penyakit yang
merupakan petunjuk untuk awitan infeksi.(Nurarif & Kusuma, 2015, hal. 67)
Batuk : merupakan gambaran umum dari penyakit pernapasan. Dapat menjadi bukti hanya selama
fase akut. (Wijayaningsih, 2013, hal. 4)
Sakit tenggorokan : merupakan keluhan yang sering terjadi pada anak yang lebih besar. Ditandai
dengan anak akan menolak untuk minum dan makan per oral. (Wijayaningsih, 2013, hal. 4)
Keluar sekret cair dan jernih dari hidung, sering menyertai infeksi pernapasan. Mungkin encer dan
sedikit atau kental dan purulen, tergantung pada tipe atau tahap infeksi.(Kunoli, 2012, hal. 1-2)
Patofisiologi
Penularan penyakit ISPA dapat terjadi melalui udara yang telah tercemar, bibit penyakit masuk
kedalam tubuh melalui pernapasan, oleh karena itu maka penyakit ISPA ini termasuk golongan Air
Borne Disease. Sebagian besar penularan melalui udara dapat pula menular melalui kontak
langsung, namun tidak jarang penyakit yang sebagian besar penularannya adalah karena
menghisap udara yang mengandung unsur penyebab atau mikroorganisme penyebab. Saluran
pernapasan atas (akut) secara langsung terpajang lingkungan namun infeksi relatif jarang terjadi
berkembang menjadi infeksi saluran pernapasan bawah yang mengenai bronkus dan aveoli. Silia
bergerak dengan retmis untuk mendorong mokus dan semua mikroorganisme yang terperangkap
didalam mokus, keatas nasofaring tempat mokus tersebut dapat dikeluarkan melalui hidung lalu
ditelan.

Apabila dapat lolos dari mekanisme pertahanan tersebut ke saluran pernapasan atas maka
mikroorganisme akan dihadang oleh lapisan pertahanan yang ke tiga (sistem imun) untuk
mencegah mikroorganisme tersebut sampai disaluran napas bawah. Respon ini diperantarai oleh
limfosit, tetapi juga melibatkan sel-sel darah putih lainnya, misalnya makrofak, niotrofil, dan sel
mast yang tertarik ke daerah tempat proses peradangan berlangsung. (Marni, 2014, hal. 26)

Pathway

Bakteri
Virus
Jamur
ISPA
Reaksi antigen
anti body

Kuman berlebih di broncus

Silia yang terdapat pada permukaan saluran pernapasan bergerak ke atas
Akumulasi secret di bronkus

Merusak lapisan epitel dan mukosa saluran pernapasan

virus masuk ke faring
Radang pada saluran nafas atas
Proses peradangan
Infeksi
Tubuh mengigil dan demam
Peningkatan suhu tubuh
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Sakit saat mengunyah

Anoreksia
Peradangan
Iritasi
Batuk kering
Nyeri akut
(Marni, 2014, hal. 26)

Klasifikasi
(Wijayaningsih, 2013, hal. 5)

Ringan
Batuk tanpa pernafasan cepat atau kurang dari 40 kali per menit, hidung tersumbat atau berair,
tenggorokan merah, telinga berair.

Sedang
Batuk dan nafas cepat tanpa stridor, gendang telinga merah, dari telinga keluar cairan kurang dari
2 minggu. Faringitis, purulen dengan pembesaran kelenjar limfe leher yang nyeri tekan ( adentis
sevikal ).
Berat
Batuk dengan nafas cepat dan stridor, membran keabuan bifaring, kejang-kejang, apnea, dehidrasi
berat /tidur terus, tidak ada sianosis.

Sangat berat
Batuk dengan nafas cepat, stridor dan sianosis serta tidak dapat minum.

Komplikasi
ISPA (Saluran Pernafasan Akut) sebenarnya merupakan self limited disease yang sembuh sendiri
dalam 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit ISPA yang tidak mendapatkan
pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakit seperti:

Laringitis : peradangan pada laring (pangkal tenggorokan). Laring terletak dipuncak saluran udara
yang menuju ke paru-paru. Disebabkan oleh saluran pernapasan bagian atas.
Bronkitis : suatu peradangan yang terjadi pada bronkus (saluran udara ke paru-paru yang
disebabkan oleh virus dan bakteri). ,
Sinusitis : suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi virus pada saluran
pernapasan bagian atas (misalnya pilek). (Wahid, 2013, hal. 190)

Konsep Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Identitas
Umur : ISPA bisa menyerang siapa saja termasuk seseorang yang mengalami kelainan
sistem kekebalan tubuh, juga pada seorang lanjut usia dikarenakan kekebalan tubuh menurun dan
juga memiliki resiko pada balita dan anak-anak, dikarenakan sistem kekebalan tubuh mereka
belum terbentuk sepenuhnya. (Wahid, 2013, hal. 194)

Jenis kelamin : bisa menyerang laki laki atau perempuan (Wahid, 2013, hal. 194)

Status kesehatan saat ini

Keluhan Utama
Keluhan pada klien biasanya ditandai dengan gejala antar lain Demam dan pilek akibat infeksi
pertama dan peradangan pada tenggorokan. (Wahid, 2013, hal. 194)

Alasan masuk rumah sakit

Pasien masuk rumah sakit dikarenakan keluhan muncul mengeluh demam, batuk, pilek dan sakit
tenggorokan (Wahid, 2013, hal. 194)

Riwayat penyakit sekarang

Pada klien penyakit ISPA keluhan yang ada adalah Demam, batuk, pilek, muntah dan anoreksia.
(Wahid, 2013, hal. 194)

Riwayat Kesehatan Terdahulu

Riwayat penyakit sebelumnya
Perawat menanyakan tentang penyakit yang dialaminya sebelumnya terutama yang mendukung
atau yang memperberat kondisi sistem pernapasan pada klien saat ini, pernahkah klien menderita
Asma, pneumonia dan sebagainya. (Wahid, 2013, hal. 195)

Riwayat penyakit keluarga

Adanya riwayat keturunan anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien.
Salah satu anggota keluarganya menderita penyakit asma. (Wahid, 2013, hal. 195)

Riwayat pengobatan
Perawat perlu mengklarifikasi pengobatan masa lalu dan riwayat alergi, catat adanya efek samping
yang terjadi dimasa lalu. Klien minum jeruk nipis dan kecap saat mengalami batuk dan sakit
tenggorokan. (Wahid, 2013, hal. 195)

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
Kesadaran
Kesadaran (Biasanya pada penderita ISPA tingkat kesadaranya adalah composmentis, tetapi jika
keadaan pasien sudah parah maka tingkat kesadarannya bisa Somnolen.) (Wijayaningsih, 2013,
hal. 4)

Tanda- tanda vital

TD : pada pasien ISPA tensi meningkat

Suhu : suhu meningkat 39-40ºC

RR :pernapasan meningkat

Nadi : nadi teraba cepat (Wijayaningsih, 2013, hal. 4)

Body System
Sistem pernafasan
(Wijayaningsih, 2013, hal. 5)
Infeksi
Membran mukosa hidung faring tampak kemerahan.
Tonsil tampak kemerahan dan edema.
Tampak batuk tidak produktif.
Tidak ada jaringan parut pada leher.
Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung.
Palpasi
Adanya demam.
Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus limfe
servikalis.
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.
Perkusi
Suara paru normal (resonance).
Auskultasi
Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

Sistem kardiovaskuler
(Wahid, 2013, hal. 195-196)

Inspeksi
Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum
Palpasi
Denyut nadi cepat
Perkusi
Batas jantung mengalami pengeseran
Auskultasi
Tekanan darah meningkat (Wahid, 2013, hal. 195-196)
Sistem persyarafan
Klien mengalami gejala panas disertai juga tanda dan gejala seperti pilek, sakit tenggorokan,
demam. (Wahid, 2013, hal. 196)

Sistem perkemihan
Jarang ditemukan gejala pada sistem perkemihan (Wahid, 2013, hal. 196)

Sistem pencernaan
Pada sistem pencernaan klien mengalami nyeri tekan pada tenggorokan, nyeri perut, penurunan
nafsu makan. (Wahid, 2013, hal. 196)

Sistem integumen
Mengkaji warna kulit integritas kulit utuh atau tidak, turgor kulit kelihatan kering, panas dan nyeri
saat ditekan.

Sistem muskuloskeletal
Tidak ada kelainan didalam sistem ini kecuali ada komplikasi penyakit lain (Wahid, 2013, hal.
196)

Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan kecuali ada komplikasi. (Wahid, 2013, hal. 196)

Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada bentuk alat kelamin laki-laki maupun perempuan. (Wahid, 2013, hal.
196)

Sistem penginderaan
Pada sistem pengindraan bagian konjungtiva, sklera normal dan pupil dapat menangkap cahaya
dengan baik. (Marni, 2014, hal. 26)

Sistem imun
Biasanya gejala terjadi saat kekebalan tubuh menurun. (Wahid, 2013, hal. 194)

Pemeriksaan penunjang
Kultur : pemeriksaan kultur untuk mengidentifikasi mikroganisme yang menyebabkan infeksi
klinis pada sistem pernafasan.
Uji fungsi pulmonal : pemeriksaan fungsi pulmonal untuk mendapatkan data tentang pengukuran
volume paru, mekanisme pernafasan dan kemampuan difusi paru.
Biopsi :pengambilan bahan spesimen jaringan untuk bahan pemeriksaan.
Pemeriksaan gas darah arteri : pemeriksaan untuk memberikan data objektif tentang oksigenasi
darah arteri, pertukaran gas, ventilasi alveolar dan keseimbangan asam basa.
Radiologi dada: untuk mendeteksi penyakit paru antara lain: TB, PNEUMONIA, ABSES PARU
dll
Pemeriksaan sputum : untuk mengidentifikasi organisme patogenik dan untuk menentukan apakah
terdapat sel-sel maligna atau tidak. (Kunoli, 2012, hal. 219-220)

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus yang benar merupakan strategi untuk mencapat 2 dari 3 tujuana program
turunya kematian atau penggunaan anti biotik dan obat batuk yang kurang tepat pada pengobatan
penyakit ISPA.

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan penyakit
ISPA yang akan berdampak mengurangi pengunaan antibiotik untuk kasus kasus batuk pilek biasa,
serta mengurangi pengunaan obat batuk yang kurang bermanfaat.

Ringan : tampa pemberian obat antibiotik, diberikan perawatan dirumah, untuk batuk dapat
digunakan obat batuk tradisional atau obat batuk lain yang tidak mengandung zat yang merugikan.
Bila demam diberikan obat penurun panas yaitu parasetamol.
Sedang : ISPA yang sedang diberikan obat kotrimoksazol peroral. Jika keadaan penderita menetap,
dapat dipakai obat antibiotik pengganti yaitu ampisilin, amoksilin, atau penisilin prokain.
Berat : dirawat dirumah sakit dan diberikan anti biotik parenteral, oksigen dan sebagainnya.
(Kunoli, 2012, hal. 220)
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan yang bisa muncul dari pasien ISPA adalah sebagai berikut :

Diagnosa I

Bersihan jalan nafas tidak efektif .(SDKI, 2016)

Definisi: ketidak mampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.

Batasan karateristik
Subjektif: dispnea, sulit berbicara,ortopnea

Objektif:. Batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi, whezing dan ronkhi
kering, mekonium dijalan napas, gelisah, sianosis, bunyi nafas menurun,frekuensi nafas berubah
dan pola nafas berubah.

Faktor yang berhubungan

Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

Obstruktif jalan nafas: spasme jalan nafas, retensi sekret, adanya jalan nafas buatan, terdapat
benda asing.

Fisiologis: disfungsi neuromuskulor, hiperplasia dinding bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan
nafas alergik( trauma ).

Diagnosa II

Peningkatan suhu tubuh(SDKI, 2016, hal. 284)

Definisi : resiko tehadap kegagalan untuk mempelihara suhu tubuh dalam batas normal.

Batasan karateristik
Subjektif : tidak tersedia

Objektif : perubahan laju metabolisme, dehidrasi, kulit merah, kejang, takikardi, takipnea, kulit
terasa hangat.

Faktor yang berhubungan

Proses infeksi hiperteroid, stroke , dehidrasi, trauma, dan prematuritas.
Diagnosa III

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Definisi: asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Batasan karakteristik
Subjektif: kram abdomen, nyeri abdomen (dengan atau tanpa penyakit), menolak makan, indigesti
(non-NANDA Internasional),

Objektif: pembuluh kapiler rapuh, diare atau steator, kekurangan makanan, kehilangan rambut
yang berlebihan, bising usus hiperaktif, kurang informasi,membran mukosa pucat, tonus otot
memburuk, menolak untuk makan dan rongga mulut terluka.

Faktor yang berhubungan

Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau mennyerap nutrian akibat faktor
biologis, psikologis, atau ekonomi termasuk beberapa contoh: ketergantungan zat kimia, penyakit
kronik, kesulitan mengunyah atau menelan, faktor ekonomi, intoleransi makanan, mual muntah
dan hilang nafsu makan.

Diagnosa IV

Nyeri akut (SDKI, 2016, hal. 172)

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

Batasan karakteristik
Subjektif: mengeluh nyeri

Objektif: tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur, TD
meningkat, nafsu makan berubah dan berfokus pada diri sendiri.

Faktor yang berhubungan

Agents-agents, sindrom koroner akut, infeksi penyebab cidera( misalnya biologis,kimia,fisik, dan
psikologis)
Intervensi
Bersihan jalan nafas tidak efektif (Wilkinson, 2016, hal. 25-26)
Tujuan dan kriteria hasil: Menunjukan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi: status pernafasan: kepatenan jalan nafas dan ventilasi tidak
terganggu.Menunjukan status pernafasan : kepatenan jalan nafas yang dibuktikan oleh indikator
gangguan ekstrem 1-5 berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan frekuensi dan irama
pernapasan, kedalaman inspirasi, dan kemampuan untuk membersihkan sekresi.Contoh lain: batuk
efektif, mengeluarkan sekret secara efektif, mempunyai jalan nafas yang paten, pada pemeriksaan
auskultasi, memiliki suara nafas yang jernih, mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, mempunyai fungsi paru dalam batas normal.
Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan (Wilkinson, 2016, hal. 27)

kaji dan dokumentasikan hal- hal berikut ini: keefektiffan pemberian oksigen dan terapi lain,
keefektiffan obat yang diprogramkan, hasil oksimetri nadi.
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan
ventilasi dan adanya suara nafas tambahan.
Pengisapan jalan nafas (NIC): tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea pantau status
oksigen pasien dan irama jantung segera sebelum, selama, dan setelah pengisapan catat jenis dan
jumlah sekret yang dikumpulkan.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga (Wilkinson, 2016, hal. 27)

Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (mis: oksigen, mesin pengisapan,
spirometer, inhaler, dan IPPB)
Informasikan pada pasien dan keluarga tentan larangan merokok.
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan tehnik nafas dalam memudahkan pengeluaran
sekret.
Ajarkan pasien dan keluarga tentang sputum seperti warna, karakter, jumlah dan bau.
Pengisapan jalan nafas (NIC ): instruksikan kepada pasien dan atau keluarga tentang cara
pengisapan jalan nafas.
Aktivitas kolaboratif (Wilkinson, 2016, hal. 26)

Rundingkan dengan ahli pernafasan.

Konsultasikan dengan dokter.
Berikan udara / oksigen sesuai kebijakan institusi.
Lakukan terapi alat bantu aerosol, nebulizer, ultrasonik dan perawatan paru.
Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktivitas lain (Wilkinson, 2016, hal. 27)

Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran sekret.

Anjurkan penggunaan spirometer intensif (smith sims, 2011).
Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindakan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur
yang lain kurang lebih 2 kali sehari).
Informasikan pasien sebelum melakukan prosedur.
Berikan pasien dukungan emosi. .
Peningkatan suhu tubuh
Tujuan dan kriteria hasil : NOC(Wilkinson, 2016, hal. 47)
Menunjukkan Termoregulasi, dibuktikan oleh indikator sebagai berikut: (gangguan ekstrem, berat,
sedang, ringan, atau tidak mengalami gangguan) peningkatan suhu tubuh, penurunan suhu tubuh,
hipertermia, hipotermia.

Intervensi NIC
Aktivitas Keperawatan (Wilkinson, 2016, hal. 47)

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pencegahan
ketidakseimbangan suhu tubuh dengan mengidentifikasi faktor resiko dan melakukan intervensi
secara tepat.
Kaji tanda dan gejala awal hipotermia (SEPERTI MENGIGIL, pucat, bagian dasar kuku sianosisi,
pengisian ualang kapiler lambat, piloereksi, disritmia) dan hipertermia.
Untuk orang dewasa, lakukan pemeriksaan suhu oral (bukan timpanik atau aksila), suhu oral lebih
akurat
Regulasi suhu (NIC) pantau dan laorkan tanda atau gejala hipotermia.
Penyuluhan untuk pasien/keluarga (Wilkinson, 2016, hal. 47)

Instrukikan pasien dan keluarga tentang tindakan untuk meminimalkan fluktuasi suhu:
Untuk hipertermia

Minum cairan yang cukup di hari/cuaca panas, batasi aktivitas pada hari yang panas, kurangi berat
badan, jika obesitas pertahankan suhu lingkungan yang stabil, lepaskan baju yang berlebihan.

Untuk hipotermia

Mandi pada ruang yang hangat, jauh dari aliran udara, tingkatkan aktivitas, batasi alkohol,
pertahankan nutrisi yang adekuat, pelihara suhu lingkungan yang stabil, gunakan pakaian yang
cukup.

Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengenali dan melaporkan tanda dan gejala awal
hipotermia dan hipertermia: Untuk Hipertermia: kulit kering, sakit kepala, peningkatan nadi,
peningkatan suhu, iritabilitas, suhu diatas 37,8ºC, dan kelemahan.
Untuk Hipotermia: Apatis, dingin, abdomen keras yang terasa sperti batu, disorientasi dan konfusi,
mengantuk, hipertensi, hipoglikemia, kerusakan kemampuan untuk berfikir, nadi dan pernapasan
lambat, kulit keras dan dingin saat disentuh, suhu kurang dari 35ºC.

Aktivitas Kolaboratif (Wilkinson, 2016, hal. 48)

Laporkan kepada dokter jika hidrasi adekuat tidak dapat dipertahankan.

Lakukan perujukan ke lembaga sosial untuk layanan (misalnya: kipas angin, pemanas) yang
diperlukan di rumah.
Regulasi Suhu (NIC): berikan obat antipiretik, jika perlu.
Aktifitas Lain (Wilkinson, 2016, hal. 48)

Regulasi Suhu (NIC): Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.

Nutrisi kurang dari kebutuhan
Tujuan atau kriteria hasil(Wilkinson, 2016, hal. 284)
Memperlihatkan status nutrisi yang dibuktikan oleh indikator 1-5: gangguan ekstrem, berat,
sedang, ringan, atau tidak ada penyimpangan dari rentang normalAsupan gizi,asupan makanan,
asupan cairan,energi.

Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan (Wilkinson, 2016, hal. 284)

Kaji tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan.

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Pantau nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit.
Manajemen nutrisi NIC
Ketahui makanan kesukaan pasien

Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Timbang pasien pada interval yang tepat.

Penyuluhan untuk pasien atau keluarga (Wilkinson, 2016, hal. 284)

Ajarkan metode untuk perencanaan makan

Ajarkan pasien atau keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal.
Manajemen nutrisi (NIC) berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya.
Aktivitas kolaboratif (Wilkinson, 2016, hal. 285)

Diskusikan dengan ahli gizi

Diskusikan dengan dokter
Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
Rujuk ke program gizi di komunitas yang tepat.
Manajemen nutrisi ( NIC ): tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama ahli gizi, jika
diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
( khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi tinggi seperti pasien pascabedah dan luka
bakar, trauma, demam, dan luka).
Aktivitas lain (Wilkinson, 2016, hal. 285)

Buat perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makanan, lingkungan
makanan,kesukaan dan ketidaksukaan makanan, serta suhu makanan.
Bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realitis untuk latihan fisik dan asupan makanan.
Anjurkan pasien untuk menampilkan tujuan makan dan latihan fisik dilokasi terlihat jelas dan kaji
ulang setiap harinya.
Tawarkan porsi besar di siang hari ketika nafsu makan tinggi.
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk dimakan.
Hindari prosedur invasif sebelum makan
Suapin pasien jika perlu

Nyeri akut
Tujuan /kriteria hasil (Wilkinson, 2016, hal. 297)
Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut 1-5 tidak
pernah, jarang, kadang-kadang, sering atau selalu. Mengenali awitan nyeri,menggunakan tindakan
pencegahan, melaporkan nyeri dapat dikendalikan .Ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau
ketegangan otot, durasi episode nyeri,merintih dan gelisah, menangis.

Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan (Wilkinson, 2016, hal. 298)

Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi
pengkajian.
Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala 0-10(0=tidak ada nyeri atau
ketidaknyamanan, 10=nyeri hebat).
Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan kemungkinan efek
sampingnya.
Kaji dampak agama , budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respons pasien.
Manajemen nyeri(NIC)
Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas,itensitas atau keparhan nyeri, faktor presipitasinya.

Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan khususnya pada mereka yang tidak mampu
berkomunikasi efektif.

Penyuluhan untuk pasien atau keluarga (Wilkinson, 2016, hal. 298)

Sertakan dalam intruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus diminum, frekuensi
pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan interaksi obat, kewaspadaan khusus saat
mengomsumsi obat tersebut.
Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan nyeri tidak dapat
dicapai.
Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatan nyeri dan tawarkan strategi
koping yang disarankan.
Perbaiki kesalahan analgesik narkotik atau opioid.
Manajemen nyeri ( NIC ) Berikan informasi tentang nyeri, penyebabnya, juga antipasinya.
Ajarkan penggunaan tehnik nonfarmakologi.
Aktivitas kolaboratif (Wilkinson, 2016, hal. 298)
Kelola nyeri pascabedah awal dengan pemberian opiat yang terjadwal.
Manajemen nyeri NIC
Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat.

Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan
perubahan yang bermakna dan pengalaman nyeri pasien dimasa lalu.

Aktivitas lain. (Wilkinson, 2016, hal. 298)

Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi melalui pengkajian nyeri dan efek samping.
Bantu pasien mengidentifikasikan tindakan kenyamanan yang efektif.
Hadir didekat pasien untuk memenuhi kebutuhan rasa nyaman.
Bantu pasien untuk fokus ke aktivitas bukan pada nyeri
Gunakan pendekatan yang positif.
Eksplorasi perasaan takut ketagihan.

DAFTAR PUSTAKA

Kunoli, F. J. (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta Timur: Trans Info Media.

Manurung, N. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory. Jakarta: Trans Info
Media.

Marni. (2014). Asuhan Keperawatan pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Medis dan
Nanda Nic – Noc. Jogjakarta: Mediaction.

SDKI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat.

Wahid, A. (2013). Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Respirasi. Jakarta Timur: Trans
Info Media.

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakarta Timur: Trans Info Media.

Wilkinson, J. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

ADVERTISEMENT

Advertisements

REPORT THIS AD
Share this:
TwitterFacebook

Related
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISPA
In "Keperawatan Medikal Bedah"
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
In "Keperawatan Medikal Bedah"
ASKEP GAGAL NAPAS PADA ANAK
In "Keperawatan gawat darurat"
September 1, 2018Leave a Reply
Advertisements

REPORT THIS AD
« Previous
Next »
Advertisements

REPORT THIS AD
Leave a Reply
Your email address will not be published. Required fields are marked *
Comment
Name *
Email *
Website
Post Comment
Notify me of new comments via email.
Advertisements

REPORT THIS AD
Advertisements

REPORT THIS AD
View Full Site

Blog at WordPress.com.

Follow
:)