SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri sebagai Pegawai Puskesma Sompak :

MENYATAKAN

1. Bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan yang berlaku selama bertugas di

Puskesmas Sompak dalam rangka meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan di
Puskesmas.
2. Bersedia menerima sanksi apabila melanggar dari hasil kesepakatan ini.
3. Bersedia melaksanakan seluruh tugas dan tanggung jawab yang telah diberikan dalam
rangka peningkatan mutu dan kinerja.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sompak, ........................... 2019

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sompak Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp 6000,-

VETRONELLA A, A.Md. Gizi ……………………...................

NIP.19770307 200012 2 002 Nip…………………..