Anda di halaman 1dari 13

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI
DENGAN
….…………………………….
TENTANG
PEMBERIAN PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini.......................Tanggal.......................bulan.........................Tahun Dua ribu tujuh belas


bertempat di Kupang, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. dr. Nanin Susanti, Akp, MARS, Selaku Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari yang
berkedudukan dan berkantor di jalan Rantai Damai N0 69D, TDM, Kupang yang bertindak
dalam jabatanya sebagai Direktur berdasarkan keputusan pengurusan Harian
No. 118/RSIA.D/SK-YDU/X/2015 pada 26 Oktober 2015 tentang pengangkatan dr. E. Frank
Touw, M.Kes sebagai pejabat Direktur Rumah Sakit Dedari khusus Ibu dan Anak, dari dan
karenanya berwewenang mewakili serta bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu
dan Anak Dedari ( selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA)

II. Sadmiadi, Pemimpin Cabang PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Kupang yang
bertempat tinggal di Jalan Perintis Kemerdekaan Kupang; dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut mewakili Direksi, berdasarkan Surat Kuasa Khusus Nomor 15 tanggal 20
Mei 2015 yang dibuat dihadapan EmiSusilawati, SH,Notaris di Jakarta, oleh karena itu
berdasarkan Anggaran Dasar Perseroan yang dimuat dalam Akta Nomor 51 tanggal 26 Mei
2008 dibuat di hadapan Fathiah Helmi, SH, Notaris di jakarta yang telah diumumkan dalam
Berita Negara RI Nomor : 68 tanggal 25 Agustus 2009, Tambahan Nomor : 23079, yang telah
beberapa kali diubah, perubahan Anggaran Dasar terakhir dimuat dalam Akta Nomor 1
tanggal 1 April 2015 yang dibuat di hadapan Fathiah Helmi, SH, Notaris di Jakarta, yang
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan anggaran Dasarnya telah diterima dan dicatat dalam
database Sistem Administrasi Badan Hukum Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia seseuai dengan suratnya tanggal 8 April 2015 Nomor : AHU-AH.01.03-
0054353, bertindak untuk dan atas nama PT. Bank Raktyat Indonesia (Persero) Tbk, yang
berkedudukan di Jakarta, Jl. Jend. Sudirman No. 44-46 Jakarta Pusat,10210 selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA

(PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sebagai “PARA PIHAK” dan istilah
PIHAK berarti salah satu dari PARA PIHAK).
Pasal 1
Istilah Istillah

Istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian ini, kecuali yang diartikan secara tersendiri dalam bagian-
bagian tertentu dari Perjanjian ini, akan mempunyai arti sebagai berikut :

1. Alamat Korespondensi adalah alamat-alamat kantor, nomor-nomor faksimili, alamat-alamat email,


nomor-nomor telpon atau handphone dan contact person dari Para Pihak sebagaimana dimaksud dalam
Lampiran V Perjanjian ini.

2. Batas Pemberitahuan adalah batas waktu 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam terhitung sejak
Pekerja mendaftarkan diri di Rumah Sakit bagi PIHAK PERTAMA untuk memberitahukan
pendaftaran Pekerja di Rumah Sakit kepada PIHAK KEDUA.

4. Dokter adalah Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis yang telah
memiliki SIP dan melakukan Praktik Kedokteran di Rumah Sakit

5. Dokter Terafiliasi adalah Dokter yang terafiliasi pada PIHAK KEDUA

6.
7. Formulir Pelayanan Kesehatan adalah formulir-formulir yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA di
Rumah Sakit terkait dengan Pelayanan Kesehatan yang akan diberikan kepada Pekerja

8. Informasi Rahasia adalah setiap atau seluruh data yang meliputi tapi tidak terbatas pada :
(a) Syarat-syarat dan ketentuan – ketentuan dari Perjanjian ini termasuk tapi tidak terbatas pada data
yang terkait dengan Rumah Sakit dan Rekam Medis;
(b) Informasi yang bersifat atau dapat digolongkan sebagai kerahasiaan dari masing-masing Pihak dan
atau pihak afiliasinya berdasarkan peraturan yang berlaku;
(c) Rahasia-rahasia yang berkenaan dengan lingkup operasional, non operasional, bisnis dan keuangan
dari Rumah Sakit atau masing-masing Pihak dan atau Pihak afiliasinya dalam arti seluasnya.

9. Kartu Tanda Pengenal Pekerja (KTPP) adalah Kartu Tanda Pengenal Pekerja yang diterbitkan oleh
PIHAK KEDUA yang sah dan berlaku yang mencantumkan Nama, Nomor Kepegawaian dan Foto dari
Pekerja yang berasal dari BRI se-NTT dengan contoh sebagaima na dimaksud dalam Lampiran I
Perjanjian ini.

10. Pekerja adalah setiap Pekerja PIHAK KEDUA termasuk keluarganya yang berhak untuk mendapat
Jaminan Pengobatan dari PIHAK PERTAMA.

11. Keadaan Memaksa adalah suatu kejadian atau peristiwa yang terjadi di luar kekuasaan PARA PIHAk
termasuk tapi tidak terbatas pada pemogokan kerja, kerusuhan sipil, perang, pembrontakan atau
tindakan militer, kebakaran, banjir, gempa bumi, bencana alam, kegagalan sistim kerja salah satu Pihak
atau kebijakan pemerintah yang dapat mempengaruhi Para Pihak dalam melaksanakan kewajiban-
kewajiban mereka berdasarkan perjanjian ini.

12. Kelas Perawatan adalah kelas perawatan yang menjadi hak Pekerja sebagaimana tercantum dalam
sesuai dengan kelas tanggungan BPJS.

13. Konfirmasi Validitas adalah konfirmasi PIHAK KEDUA atas validitas data identitas diri Pekerja yang
tertera pada KartuTanda Pengenal Pekerja dan yang tertera pada tanda bukti diri atau yang tertera pada
kartu BPJS.
14. Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia atau MKDKI adalah lembaga yang berwenang
untuk :
(a) Menentukan ada atau tidak ada kesalahan yang dilakukan oleh Dokter dalam penerapan disiplin
ilmu kedokteran;
(b) Menetapkan sanksi

15. Masa Musyawarah adalah batas waktu 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Perselisihan
timbul bagi PARA PIHAK untuk menyelesaikan Perselisihan.

16. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif , Pelayanan Kesehatan Kuratif dan atau
Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang jenis-jenisnya sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Perjanjian ini.

17. Pelayanan Kesehatan Kuratif adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pengobatan yang
ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan pengendalian
penyakit atau kecacatan.

18. Pelayanan Kesehatan Preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap masalah kesehatan /
penyakit

20. Perpanjangan Musyawarah adalah batas waktu perpanjangan Masa Musyawarah yang disepakati
secara tertulis oleh Para Pihak.

22. Periode Perpanjangan adalah Periode yang diperpanjang untuk jangka waktu yang sama kecuali
disepakati lain oleh Para Pihak

23. Perselisihan adalah setiap atau semua perselisihan yang mungkin timbul dari atau berkaitan dengan
Perjanjian ini kecuali Perselisihan Medis

24. Perselisihan Medis adalah setiap dan semua perselisihan yang mungkin timbul diantara Dokter dan
Pekerja terkait dengan pemberian atau kelalaian dalam memberikan Pelayanan Kesehatan di Rumah
Sakit dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini.

25. Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh Dokter terhadap pasien dalam
melakukan Upaya Kesehatan.

26. Rawat Darurat adalah Pelayanan Kesehatan Kuratif yang harus dilakukan dalam waktu 1 x 24 (satu
kali dua puluh empat) jam yang tidak dapat ditunda terkait dengan masalah kesehatan / penyakit atau
kecelakaan yang dapat membahayakan nyawa atau menyebabkan kecacatan tubuh.

29. Rawat Inap adalah Pelayanan Kesehatan Preventif dan atau Pelayanan Kesehatan Kuratif dan atau
Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang memerlukan perawatan lebih dari 1 x 24 (satu kali dua puluh
empat) jam, termasuk Rawat Persalinan

30. Rawat Jalan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif dan atau Pelayanan Kesehatan Kuratif dan atau
Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif yang tidak memerlukan rawat Inap, termasuk Rawat Gigi

31. Rawat Persalinan adalah Pelayanan Kesehatan Preventif dan atau Pelayanan Kesehatan Kuratif terkait
dengan masalah persalinan baik secara normal atau melalui tindakan operasi berikut pemeriksaan lain
yang menyertainya.

32. Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
34. Surat Ijin Praktek atau SIP adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Pemerintah kepada Dokter yang
menjalankan Praktek Kedokteran setelah memenuhi persyaratan

36. Tanda Bukti Diri adalah kartu identitas dari karyawan yang dapat berupa kartu tanda penduduk
(KTP), surat ijin mengemudi (SIM), Paspor atau Kartu Ijin Tinggal Terbatas (Kitas) yang sah dan
berlaku.

37. Tarif adalah tarif-tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Perjanjian ini.

38. Upaya kesehatan adalah suatu atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara terpadu dan
berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan pasien dalam bentuk
Pelayanan Kesehatan Preventif, Pelayanan Kesehatan Kuratif dan atau Pelayanan Kesehatan
Rehabilitatif

Pasal 2
Lingkup Kerjasama

(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pekerja PIHAK KEDUA (apabila
diperlukan) sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini.

(2) Bergantung pada pemenuhan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan Perjanjian ini, PIHAK KEDUA
akan menanggung biaya-biaya yang timbul atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan RSIA Dedari
kepada karyawan pihak kedua.

Pasal 3
Periode

Perjanjian ini akan berlaku selama Periode dan atau berdasarkan persetujuan tertulis PARA PIHAK, selama
Periode Perpanjangan

Pasal 4
Penyediaan Dokter

(1) Pihak Pertama akan menyediakan Dokter guna memberikan Pelayanan Kesehatan di RSIA Dedari
kepada Karyawan Pihak Kedua

(2) Dalam hal dan bergantung pada persetujuan tertulis lebih dulu Pihak Pertama, Karyawan berada
dibawah tanggung jawab langsung Dokter Terafiliasi, maka Pihak Pertama tidak akan bertanggung
jawab secara hukum terhadap seluruh kerugian yang ditimbulkan dari kelalaian yang dilakukan oleh
Dokter Terafiliasi dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Karyawan di Rumah Sakit.

Pasal 5
Tatacara Pelayanan Kesehatan

(1) Tatacara umum

(a) Pada saat mendaftarkan diri di Rumah Sakit, Pekerja harus menyerahkan asli Kartu Karyawan dan
asli Tanda Bukti Diri dan Kartu BPJS kepada Pihak Pertama yang akan dicocokan dan kemudian
akan digandakan guna keperluan Pihak Pertama.

(b) Pihak Pertama akan menginformasikan kepada Pihak Kedua perihal pendaftaran Karyawan di
Rumah Sakit pada kesempatan pertama dan apabila ada ketidaksesuaian data diri Karyawan,
PIHAK PERTAMA akan meminta Konfirmasi Validitas yang mana harus diberikan oleh PIHAK
KEDUA dalam Batas Penyerahan.
(c) Dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada Karyawan, Pihak Pertama akan memperlakukan
Pekerja sebagai Pasien Umum di Rumah sakit apabila :
(i) Pekerja tidak menyerahkan Kartu Karyawan ,tanda Bukti Diri dan Kartu BPJS
(ii) Data identitas diri Pekerja yang tertera pada KTP tidak sesuai dengan yang tertera pada tanda
Bukti Diri dan tidak ada Konfirmasi Validitas; atau

(d) Dalam hal butir (c) ayat ini berlaku, maka biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul adalah
tanggungan Pekerja yang harus dibayar secara tunai dan langsung sebelum Pekerja meninggalkan
Rumah Sakit.

(e) Terlepas dari butir (c) ayat ini, Pihak Pertama tidak akan memberikan Pelayanan Kesehatan kepada
Pekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit apabila Karyawan secara medis tidak membutuhkan
Pelayanan Kesehatan

(f) Pihak Pertama akan meminta Pekerja untuk mengisi dan menandatangani Formulir Pelayanan
Kesehatan pada saat pendaftaran di Rumah Sakit, selama atau setelah pemberian Pelayanan
Kesehatan atau sebelum meninggalkan Rumah Sakit.

(2) Tata Cara Rawat Inap

(a) Tatacara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.
(b) Pekerja atau Pihak Kedua harus menyerahkan Surat jaminan Kepada Pihak pertama dalam Batas
Penyerahan
(c) Apabila Batas Penyerahan jatuh pada hari libur, maka Pihak Kedua akan lebih dulu memberikan
Pihak Pertama persetujuan lisannya (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA melalui sarana tercepat) dan kemudian menerbitkan dan atau
menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya.
(d) Khusus untuk tindakan-tindakan Medis yang kurang dari 1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam
yang mana untuk Pekerja tidak perlu menjalani Rawat Inap, seperti operasi kecil dengan anestesi
lokal tanpa penyulit, PIHAK PERTAMA harus, sebelum melakukan tindakan-tindakan tersebut,
lebih dulu mendapatkan :
(i) Surat Jaminan atau
(ii) Persetujuan lisan PIHAK KEDUA (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh PIHAK
KEDUA kepada PIHAK PERTAMA (melalui kesempatan pertama) khusus untuk persetujuan
lisan PIHAK KEDUA, alinea ke-2 butir (c) ayat (2) ini pun akan berlaku
(e) Apabila Pekerja menyerahkan Surat Jaminan kepada PIHAK PERTAMA dalam batas waktu
penyerahan, maka karyawan akan dibebaskan dari kewajiban membayar uang muka rawat inap
pada saat pendaftaran di Rumah Sakit atau sebelum menjalani Rawat Inap dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
(i) Pekerja akan ditempatkan di Kamar Perawatan sesuai dengan Kelas Perawatan tangguan BPJS
(ii) Apabila Kamar Perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan penuh, maka Pekerja, untuk
sementara hingga Kamar Perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia, akan
ditempatkan pada Kamar Perawatan yang lebih rendah atau lebih tinggi 1 (satu) tingkat dari
Kelas Perawatan dan biaya yang dibebankan kepada PIHAK KEDUA adalah sesuai dengan
biaya Kamar Perawatan yang ditempati.
(iii) Apabila Pekerja harus menempati Kamar Perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau
lebih dari Kelas Perawatan, maka Pekerja harus mengisi dan menandatangani surat
persetujuan penempatan Kamar Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah tanggung
jawab PIHAK KEDUA, yang akaln ditagihkan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu
yang telah disepakati bersama.
(iv) Apabila Kamar Perawatan yang sesuai dengan Kelas Perawatan tersedia tetapi Pekerja
memilih Kamar Perawatan yang lebih tinggi 1 (satu) tingkat atau lebih dari Kelas Perawatan,
maka Pekerja harus mengisi dan menandatangani surat persetujuan penempatan Kamar
Perawatan dan selisih biaya yang timbul adalah tanggung jawab PIHAK KEDUA, yang akaln
ditagihkan kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati bersama.

(3) Tata Cara Rawat Jalan

Tata cara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini serta merta berlaku dalam ayat ini.

(4) Tatacara Perawatan Darurat

(a) Tatacara sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan, dalam hal Rawat Inap, ayat (2) Pasal ini serta
merta berlaku dalam ayat ini.

(b) Karyawan atau PIHAK KEDUA harus menyerahkan surat jaminan kepada Pihak Pertama dalam
batas penyerahan.

(c) Apabila batas penyerahan jatuh pada hari libur, maka PIHAK KEDUA akan lebih dulu
memberikan Pihak Pertama persetujuan lisannya (yang harus dikonfirmasikan kemudian oleh
PIHAK KEDUA kepada Pihak Pertama melalui sarana tercepat) dan kemudian menerbitkan dan
atau menyerahkan Surat Jaminan pada hari kerja berikutnya. Namun, apabila Pihak Pertama telah
memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Karyawan di Rumah Sakit berdasarkan persetujuan
lisan PIHAK KEDUA dan kemudian PIHAK KEDUA tidak juga menerbitkan Surat Jaminan atau
malah menerbitkan Surat Pernyataan Tidak Ada Tunjangan Rawat Inap, maka biaya Pelayanan
Kesehatan yang timbul adalah tanggungan penuh Pihak Kedua dan harus dibayar oleh Pihak
Kedua sesuai dengan Pasal (7) ayat (3) perjanjian ini.

(d) Apabila, setelah menjalani Rawat Darurat, ada indikasi medis bagi Karyawan untuk menjalani
Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Rawat Darurat dan Rawat Inap yang dijalani oleh
Karyawan, sepanjang Karyawan atau Pihak Kedua telah menyerahkan Surat Jaminan kepada
Pihak Pertama, akan ditagihkan kepada Pihak Kedua. Namun, apabila tidak ada indikasi medis
bagi Karyawan untuk menjalani Rawat Inap, maka biaya yang timbul dari Rawat Darurat yang
dijalani oleh Karyawan, sepanjanng Karyawan telah menyerahkan Kartu Karyawan kepada Pihak
Pertama, akan ditagihkan kepada Pihak Kedua.

Pasal 6
Tarif

Tarif-tarif Pelayanan Kesehatan selama Periode Perjanjian dan atau Periode Perpanjangan sebagaimana
tercantum dalam lampiranIII Perjanjian ini.
`
Pasal 7
Tatacara Pembayaran

(1) Pihak Pertama akan mengirimkan kepada PIHAK KEDUA Dokumen Tagihan dalam waktu
selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender atau pada setiap tanggal 14 bulan berjalan serta Pelayanan
Kesehatan diberikan kepada Karyawan di Rumah Sakit atau Karyawan meninggalkan Rumah Sakit

(2) Sehubungan dengan ayat (1) Pasal ini, PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan kepada PIHAK
PERTAMA bahwa PIHAK KEDUA:
(a) Telah mendapat kuasa tertulis dari Karyawan untuk menerima Rekam Medisnya
(b) Bertanggungjawab secara penuh atas akibat-akibat yang timbul (jika ada) yang berkaitan dengan
pengungkapan resume Rekam Medis Karyawan
(c) Melepaskan PIHAK PERTAMA dari dan mengganti kerugian PIHAK PERTAMA yang timbul dari
setiap dan segala tuntunan dan atau gugatan yang diajukan oleh Pekerja.

(3) PIHAK KEDUA harus membayar PIHAK PERTAMA dalam waktu selambatnya 14 (empat belas) hari
kalender setelah menerima Dokumen Tagihan

(4) Pembayaran sebagaiman dimaksud dalam ayat (3) Pasal ini harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA
melalui pemindahbukuan dana ke Rekening Bank Pihak Pertama.

(5) Apabila Pihak Kedua lalai untuk membayar Pihak Pertama dalam waktu sebagaiman dimaksud dalam
ayat (3) Pasal ini, maka Pihak Kedua akan dikenakan Denda untuk setiap hari keterlambatan dengan
Ketentuan Denda tidak melampaui Denda Maksimum

(6) Apabila Denda Maksimum terlampaui, maka Pihak Pertama berhak untuk, dengan memperhatikan
Pasal 16 ayat (2) Perjanjian ini, mengakhiri Perjanjian ini dan Pihak Kedua tetap bertanggungjawab
atas setiap pembayaran total tagihan Pelayanan Kesehatan yang tertunggak berikut Denda.

Pasal 8
Pengendalian Mutu

Bergantung pada persetujuan tertulis lebih dulu Pihak Pertama, Pihak Kedua akan dapat memeriksa fasilitas-
fasilitas Rumah Sakit dan harus didampingi oleh Pihak Pertama.

Pasal 9
Penggunaan Nama

Setiap bahan atau materi pemasaran, promosi atau iklan dari salah satu Pihak yang didalamnya
mencantumkan nama Pihak Lain, harus disetujui secara tertulis lebih dulu oleh Pihak Lain tersebut sebelum
disebarluaskan.

Pasal 10
Keadaan Memaksa

(1) Keterlambatan atau kegagalan salah satu pihak dalam melaksanakan salah satu kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini bukan merupakan suatu pelanggaran terhadap Perjanjian ini apabila dan
selama hal demikian disebabkan oleh Keadaan Memaksa. Dalam hal demikian Pihak yang mengalami
Keadaan Memaksa harus memberitahukan secara tertulis pihak lain dalam waktu selambatnya 2 x 24
(dua kali dua puluh empat) jam.

(2) Apabila Keadaan memaksa berakhir atau telah teratasi, maka Pihak yang mengalami Keadaan
Memaksa harus segera melaksanakan kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini yang tertunda karena
Keadaan Memaksa. Namun demikian, dalam hal Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari 14
(empat belas) hari kalender, maka Para Pihak berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 11
Korespondensi

(1) Setiap dan seluruh pemberitahuan, permintaan, permohonan dan atau komunikasi lain sehubungan
dengan pelaksanaan Perjanjian ini (termasuk tapi tidak terbatas pada Pengiriman Dokumen tagihan dan
Surat Jaminan dalam hal Pihak Kedua adalah basan hukum asing dengan alamat kantor di luar
Indonesia dan tidak memiliki kantor perwakilam di Indonesia) yang harus dibuat secara tertulis dan
dapat dikirimkan melalui surat tercatat, kurur, faksimili (yang harus dikonfirmasikan kemudian melalui
telephone atau handphone), e-mail atau dalam hal mendesak melalui telephone atau handphone (yang
harus dikonfirmassikan kemudian melalui e-mail) dan ditujukan ke Alamat Korespondensi.
(2) Setiap pengubahan Alamat Korespondensi harus diberitahukan secara tertulis oleh Pihak yang
melakukan perubahan alamat kepada Pihak lain dalam waktu selambatnya 7 (tujuh) hari kalender
sebelum perubahan dimaksdu berlaku.

(3) Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan sebagaimana
dimaksdu dalam ayat (2) Pasal ini, maka segala kerugian yang timbul sebagai akibat darinya adalah
tanggungannya sepenuhnya.

Pasal 12
Keterpisahan

Apabila ada ketentuan dari Perjanjian ini yang menjadi tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan,
maka ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian ini tetap berlaku. Namun demikian, Para Pihak akan sesegera
mungkin mengganti ketentuan tersebut dengan ketentuan baru yang sedapat mungkin mempunyai penafsiran
yang paling dekat dengannya.

Pasal 13
Pengalihan

Masing-masing Pihak tidak boleh mengalihkan sebagian atau seluruh hak dan kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini kepada Pihak Ketiga siapapun tanpa persetujuan tertulis lebih dulu dari Pihak lain.

Pasal 14
Pengubahan

(1) Sebagian atau seluruh syarat dan ketentuan dari Perjanjian ini hanya dapat diubah berdasarkan
persetujuan tertulis Para Pihak

(2) Khusus untuk lampiran (-lampiran) Perjanjian ini, pengubahannya (jika ada) cukup diberitahukan
secara tertulis oleh pihak yang mengubah kepada Pihak Lain dengan melampirkan lampiran baru yang
mana pemberitahuannya sekaligus berlaku sebagai pengubahan atas lampiran lama sehingga para Pihak
tidak perlu menandatangani pengubahan Perjanjian ini terkait dengan itu.

Pasal 15
Kerahasiaan

(1) Para Pihak dan masing-masing karyawannya harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan
Informasi Rahasia kepada pihak luar di luar Perjanjian ini.

(2) Ayat (1) Pasal ini tidak berlaku bagi pengungkapan Informasi Rahasia dalam hal :
(a) Informasi Rahasia wajib dibuka oleh masing-masing Pihak untuk kepentingan pelaksanaan
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini dan atau peraturan yang berlaku;
(b) Informasi Rahasia telah menjadi informasi umum atau diketahui oleh publik sebelumnya;
(c) Informasi Rahasia diumumkan secara serentak kepada publik oleh Para Pihak; dan atau
(d) Masing-masing Pihak telah memperoleh izin tertulis lebih dulu dari Pihak lain.

(3) Apabila masing-masing Pihak dan atau karyawannya melanggar pasal ini, maka masing-masing pihak
dan atau karyawannya harus bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdata maupun pidana. Untuk
itu Para Pihak dengan ini saling membebaskan masing-masing dan Karyawan mereka dari tanggung
jawab baik secara perdata maupun pidana atas pelanggaran Pasal ini.

(4) Pasal ini tetap berlaku dan mengikat masing-masing Pihak meskipun periode dan atau Periode
Perpanjangan berakhir atau perjanjian ini diakhiri sebelum periode dan atau Periode Perpanjangan
berakhir.
Passal 16
Pengakhiran

(1) Perjanjian akan berakhir pada saat periode dan atau periode perpanjangan berakhir.

(2) Terlepas dari ayat (10 pasal ini, Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah atu Pihak sebelum Periode dan
atau Periode Perpanjangan berakhir apabila Pihak Lain melanggar salah satu ketentuan atau lebih dari
perjanjian ini dan tidak diperbaiki walaupun telah diberikan 3 (tiga) kali surat teguran, masing-masing
berjangka 5 (lima) hari kalender.

(3) Pengakhiran sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini bergantung pada pemberitahuan tertulis
lebih dulu berjangka 30 (tiga puluh) hari kalender

(4) Dalam hal terjadi pengakhiran perjanjian ini, para Pihak dengan ini mengenyampingkan keberlakuan
Pasal 1266 alinea ke-2, ke-3 dan ke-4 Kitab Undang-undang Hukum perdata yang mengharuskan ada
penetapan pengadilan dalam pengakhiran suatu perjanjian.

Pasal 17
Penyelesaian Perselisihan

(1) Para Pihak harus menyelesaikan Perselisihan secara musyawarah selama Masa Musyawarah dan atau
Perpanjangan Musyawarah.

(2) Apabila Perselisihan tidak dapat diselesaikan secara damai selama Masa Musyawarah dan atau
Perpanjangan Musyawarah, maka Para Pihak harus menyelesaikan Perselisihan melalui Pengadilan
Negeri yang berwenang.

(3) Khusus penyelesaian Perselisihan Medis, Para Pihak harus mengusahakan agar Dokter dan Karyawan
menyelesaikan Perselisihan Medis secara musyawarah. Apabila Perselisihan Medis tidak dapat
diselesaikan secara Musyawarah, maka Para Pihak harus mengusahakan agar Perselisihan Medis
deselesaikan melalui MKDI.
Pasal 18
Hukum Yang Berlaku

Perjanjian ini diatur oleh dan harus ditafsirkan menurut hukum Republik Indonesia
Pasal 19
Lain-lain

(1) Perjanjian ini mencakupseluruh syarat dan ketentuan yang disepakati oleh Para Pihak dan
menggantikan atau membatalkan semua komitmen atau janji sebelumnya (apabila ada) baik lisan atau
tertulis di antara Para Pihak dalam kaitan dengan semua syarat dan ketentuan yang dinyatakan dalam
perjanjian ini

(2) Lampiran-lampiran Perjanjian ini berikut pengubahan mereka serta pemberitahuan, permintaan,
permohonan dan atau komunikasi lain sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 ayat (1) Perjanjian ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

DEMIKIAN perjanjian iniditandatangani secara patut oleh Para Pihak pada tanggal sebagimana tersebut di
awal dan dalam dua (2) rangkap asli yang masing-masing bermaterai secukupnya.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari PT. Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk.

dr. E. Frank Touw, M.Kes Sadmiadi


Direktur Pemimpin Cabang
NIK.20151100
LAMPIRAN 1
Contoh Kartu Karyawan

LAMPIRAN II
Jenis Pelayanan Kesehatan
Berikut adalah jenis-jenis Pelayanan Kesehatan yang diinginkan oleh Pihak Kedua untuk diberikan kepada
Pekerja :

1. Layanan Darurat termasuk Ambulance


2. Layanan Perawatan dan Operasi Gigi
3. Layanan Rawat Inap, termasuk Instalasi Gawat Darurat (IGD)
4. Layanan Unit Perawatan Intensif dan Unit Perawatan intensif Neonatus
5. Layanan Rawat Jalan
6. Layanan Rawat Persalinan
7. Layanan Perawatan satu hari (One Day Care)
8. Layanan Rehabilitasi Medis
9. Layanan Tambahan termasuk tetapi tidak terbatas pada Radiologi, Laboratorium, farmasi dan Diagnostik
10. Tindakan Operatif
11. Layanan Medical Check Up
12. Layanan Tes Kesehatan dan atau Pemeriksaan Kesehatan Eksekutif khusus untuk layanan ini dapat
diberikan kepada calon Karyawan dari Pihak Kedua dengan membawa Surat Jaminan.(MMPI)
LAMPIRAN III
Tarif Pelayanan Kesehatan
Tarif-tarif dari jenis-jenis Pelayanan Kesehatan adalah tarif-tarif yang berlaku di Rumah Sakit.

LAMPIRAN IV
Rekening Bank Pihak Pertama

Nama Rumah
Nama Bank Alamat Bank Nomor rekening Nama Rekening
Sakit
RSIA DEDARI BRI Cabang Kupang Jl. Jend. Sudirman 217601000152305 RSIA Dedari
No. 33, Kuanino-
Kupang

LAMPIRAN V
Alamat Korespondensi
Jika dikirim ke Pihak Pertama :
Nama RS Alamat No Telp Fax PIC HP E-mail
RSIA Jln. Rantai marlina B.
DEDARI Damai Lelok
N0.69D (0380) (0380) (pemasaran) (0380)830041 rsia_dedari@yahoo.com
TDM- 830041 830041 Debora P.
Kupang Lakapu
(keuangan)

Jika dikirim ke Pihak Kedua :


Nama No Contac
Alamat Fax HP E-mail
Perusahaan Telp Person
Bank BRI Jl. Soekarno No. 18,
Fontein-Kupang
Jl. Jend. Sudirman No. Asni Saiputa 085 333 asnidebora@gma
33, Kuanino-Kupang 422 487 il.com
LAMPIRAN VI

Jenis Pemeriksaan Tes Kesehatan


Di RSIA Dedari