Anda di halaman 1dari 6

DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA LAYANAN KESEHATAN


Antara
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DEDARI KUPANG
Dengan
DIT POLAIRUD POLDA NTT

Nomor: /RSIA.D/X/2018
Nomor :......../............/....../......./

1. dr. Nanin Susanti, Akp.MARS : Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Dedari
dalam hal ini bertindak sebagai penanggung jawab atas nama Rumah Sakit Ibu
dan Anak Dedari yang berkedudukan di Jl. Rantai Damai No. 69D dengan No.
Telp/Fax office : (0380) 830041, FO: (0380) 826774 untuk selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. ......................................... : ………. dalam hal ini bertindak sebagai penanggung
jawab atas nama ..................................................................... yang berkedudukan
di .......................................................... dengan No. Tlp ............................. atau Fax
...................... untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak setuju mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal pelayanan
kesehatan bagi karyawan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dan diatur
dalam pasal-pasal :

Pasal 1
PENGERTIAN UMUM
1. RSIA Dedari adalah Provider kesehatan yang bergerak dalam bidang
pengelolaan kesehatan karyawan dengan di dukung tenaga medis
professional, dan fasilitas yang memadai, serta jaringan rumah sakit kerjasama.
2. Daftar Nama Tertanggung adalah daftar nama karyawan dan keluarga yang
terdaftar secara resmi di perusahaan Pihak Kedua dan dijamin pertanggungan
kesehatannya oleh BPJS.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA menyerahkan pengelolaan kesehatan karyawan kepada


PIHAK PERTAMA untuk di layani Rawat Inap, Rawat Jalan, Penunjang
1
Pihak 1
Pihak 2
Diagnostik, Tindakan Operasi, dan Persalinan dan atau tanpa batas nilai sesuai
klasifikasi jenis penyakit atau tindakan yang ditanggung.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang lingkup pelayanan Rawat Inap yaitu semua jasa kesehatan yang
diberikan PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan yang
meliputi didalamnya yaitu jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, obat-
obatan serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi yang
dalam pemberian pelayanannya di perlukan menginap di rumah sakit.
2. Ruang lingkup Rawat Jalan yaitu semua jasa kesehatan yang diberikan PIHAK
PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan termasuk didalamnya jasa
medis, jasa pemakaian alat kesehatan, obat-obatan dan penunjang lainnya baik
bersifat medis dan administrasi yang dilakukan di poliklinik (dokter umum
atau dokter spesialis) atau penunjang lainnya dan tidak perlu menginap.
3. Ruang lingkup pelayanan emergency yaitu semua jasa kesehatan yang
diberikan PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan yang meliputi
didalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, obat-obatan serta jasa
penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi. Khusus penanganan
pasien gawat darurat yang dalam pelaksanaannya dilakukan melalui unit
gawat darurat dimana pasien perlu atau tidak menginap di Rumah Sakit.
4. Ruang lingkup pelayanan one day care yaitu semua jasa kesehatan yang
diberikan PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan yang
meliputi di dalamnya jasa medis, jasa pemakaian alat kesehatan, obat-obatan
serta jasa penunjang lainnya baik bersifat medis dan administrasi. One Day
Care yaitu Perawatan dalam jangka waktu pendek ( relatif singkat) yaitu 6 – 8
jam.

Pasal 4
TERTANGGUNG
Tertanggung adalah semua nama karyawan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.

2
Pihak 1
Pihak 2
Pasal 5
PROSEDUR PELAYANAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN

1. Untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Ibu dan Anak


Dedari, baik Rawat Inap maupun Rawat Jalan maka karyawan PIHAK KEDUA
harus menunjukan kartu asuransi kesehatan (BPJS) yang masih berlaku.
2. Apabila memerlukan Rawat Inap, karyawan atau keluarga akan ditempatkan
pada ruangan atau kelas perawatan sesuai dengan hak kelas pada BPJS
sebagaimana diberitahukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
3. Apabila atas kehendak karyawan atau keluarga karyawan secara pribadi
memilih perawatan lebih tinggi dari yang menjadi haknya, maka karyawan
atau keluarga karyawan PIHAK KEDUA harus terlebih dahulu mengisi
blangko selisih biaya dimana pasien menyatakan setuju secara tertulis bahwa
selisih biaya pada kelas yang lebih tinggi menjadi tanggungan karyawan atau
keluarga karyawan yang bersangkutan dan selisih biaya akan diselesaikan
dalam waktu satu minggu terhitung setelah pasien keluar dari Rumah Sakit
dengan PIHAK KEDUA sebagai penjamin pasien tersebut.

Pasal 6
BENEFIT

1. Kemudahan Administrasi, :
 Rumah Sakit membantu kelengkapan dokumen administrasi untuk
keperluan claim.
2. Kepastian kamar sesuai tanggungan.
 Rumah sakit menjamin ketersedian kamar sesuai dengan tanggungan BPJS.
 Jika kamar sesuai tanggungan BPJS pasien penuh, maka pasien akan
dititipkan satu tingkat lebih tinggi dari hak kelas pasien tanpa biaya selisih.
3. Fasilitas untuk pasien kerjasama, gratis penyuluhan kesehatan untuk
kegiatan kantor/perusahaan yang memerlukan PROMKES baik dari dokter
spesialis rumah sakit maupun para medis sekali dalam setahun.
4. Diskon 25% Pemeriksaan Lab (gula darah, kolestrol, asam urat, golongan
darah) untuk pasien umum.
5. Diskon 25% Mom and Baby Spa untuk pasien umum.

3
Pihak 1
Pihak 2
6. Gratis antar jemput ambulance untuk wilayah kota Kupang untuk seluruh
pasien.
Pasal 7
TARIF
Tarif-tarif Pelayanan Kesehatan selama Periode Perjanjian dan atau Periode
Perpanjangan sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian ini.

`
Pasal 8
TATA CARA PEMBAYARAN

Jika pasien memiliki selisih biaya dari tanggungan BPJS, maka pembayaran biaya
tersebut dapat diselesaikan dalam waktu satu minggu terhitung setelah pasien keluar
dari Rumah Sakit dengan PIHAK KEDUA sebagai penjamin pasien tersebut.

Pasal 9
WAKTU PELAYANAN

Waktu pelayanan pasien sesuai dengan ketentuan pelayanan RSIA Dedari, UGD 24
jam, farmasi (apotek) 24 jam, laboratorium 24 jam, ruang perinatologi 24 jam, ruang
operasi 24 jam, dan untuk poliklinik sesuai dengan jadwal praktek dokter
sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian ini.

Pasal 10
SURAT MENYURAT

Untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak menunjuk


perwakilan yang berkaitan dengan pelaksanaan perjanjian ini yaitu :

PIHAK PERTAMA
1. Nama : Waldermark Dedy Saekoko, S.Kep
Bagian : Hubungan Masyarakat & Pelayanan Pelanggan
Telepon : 081246555944

PIHAK KEDUA
1. Nama :........................................................................................
Bagian :........................................................................................
Telpon :........................................................................................
4
Pihak 1
Pihak 2
Fax :........................................................................................

2. Nama :........................................................................................
Bagian :........................................................................................
Telpon :........................................................................................
Fax :........................................................................................

Pasal 11
PERSELISIHAN

1. Perselisihan yang timbul akibat pelaksanaan perjanjian ini akan diselesaikan


secara musyawarah dan mufakat oleh kedua belah pihak.
2. Apabila upaya penyelesaian perselisihan dengan cara musyawarah untuk
mencapai mufakat tidak tercapai, maka para pihak sepakat untuk memiliki
tempat kedudukan (domisili) yang umum dan tepat guna upaya penyelesaian
tersebut di kantor kepaniteraan pengadilan negeri tempat kedudukan
(domisili).

Pasal 12
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerja ini berlaku 1 (Satu) tahun sejak tanggal penandatanganan


kerjasama ini.
2. Perjanjian ini akan dievaluasi setiap tahun oleh para pihak dan dapat
dilakukan perubahan kesepakatan para pihak.
3. Bila terdapat pemutusan dari salah satu atau dari dua belah pihak, maka harus
diberitahukan dahulu secara lisan maupun tertulis oleh pihak yang
memutuskan hubungan kerjasama minimal 3 (tiga) bulan atau 90 (sembilan
puluh) hari sebelumnya.
4. Bila perjanjian ini berakhir namun kedua belah pihak masih dalam proses
negosiasi maka pelayanan kesehatan tersebut masih tetap berjalan sesuai
dengan perjanjian dan tarif yang berlaku sebelumnya.
5. Kedua belah pihak akan mengadakan evaluasi kesepakatan kerjasama setiap
tahun pada tanggal ditanda tanganinya perjanjian.

Pasal 13
Lain – Lain

5
Pihak 1
Pihak 2
1. Hal-hal yang belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini, akan
ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh kedua belah pihak.
2. Segala penambahan, perubahan, perbaikan maupun perpanjangan kerjasama
ini akan dituangkan dalam addendum dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian surat kerjasama ini.

Pasal 14
PENUTUP

1. Tanggung jawab dalam melaksanakan perjanjian kerjasama ini tidak dapat


dilimpahkan pada pihak lain baik secara keseluruhan maupun sebagian tanpa
persetujuan dari masing-masing pihak.
2. Perjanjian kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua), ditanda tangani oleh PARA
PIHAK diatas materai yang cukup, yang satu sama lain sama bunyinya dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


RSIA DEDARI .........................................

dr. Nanin Susanti, Akp.MARS


Direktur

6
Pihak 1
Pihak 2