KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS FARMASI
Alamat: Gedung Administrasi Fakultas Farmasi Universitas Mulawarman, Kampus UNMUL Gunung Kelua,
Kota Samarinda Kode Pos 75119; http//www.farmasi.unmul.ac.id; E-mail: fa_mul@farmasi.unmul.ac.id
Telepon dan Fax. 0541-739491

BIODATA ALUMNI
FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Lengkap : : …………………………………………………………

Nomor Alumni : : …………………………………………………………
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………
No. Telp/HP (aktif) : …………………………………………………………
Email : …………………………………………………………
Orang Tua (Ayah & Ibu) : …………………………………………………………
Prestasi Selama Pendidikan : 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
Pengalaman Selama di Fakultas : 1. ………………………………………………………
2. ………………………………………………………
3. ………………………………………………………
4. ………………………………………………………
5. ………………………………………………………
Motto Hidup : ……………………………………………………........
…………………………………………………………
Kesan & Pesan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

Samarinda, …………………….
Alumni,

…………………………
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS FARMASI
Alamat: Gedung Administrasi Fakultas Farmasi Universitas Mulawarman, Kampus UNMUL Gunung Kelua,
Kota Samarinda Kode Pos 75119; http//www.farmasi.unmul.ac.id; E-mail: fa_mul@farmasi.unmul.ac.id
Telepon dan Fax. 0541-739491

BUKTI PENYERAHAN SKRIPSI

Nama : …………………………

NIM : …………………………

Program Studi : ………………………….

Fakultas : …………………………

TANGGAL
NO. NAMA TANDA TANGAN
PENYERAHAN
1.
UPT Perpustakaan Universitas
Mulawarman

2.
Perpustakaan Fakultas Farmasi Universitas
Mulawarman

3. Pembimbing Utama

4. Pembimbing Pendamping

Samarinda, …………….

Ketua Program Studi

Jaka Fadraersada, M.Farm-Klin., Apt.

NIP. 198709112014041001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS FARMASI
Alamat: Gedung Administrasi Fakultas Farmasi Universitas Mulawarman, Kampus UNMUL Gunung Kelua,
Kota Samarinda Kode Pos 75119; http//www.farmasi.unmul.ac.id; E-mail: fa_mul@farmasi.unmul.ac.id
Telepon dan Fax. 0541-739491

FORMULIR PENDAFTARAN KEGIATAN

PELEPASAN ALUMNI

Nomor Alumni : ……………………………………………………………………….........

Nama : ……………………………………………………………………….........
NIM : ……………………………………………………………………….........
Tempat/tanggal Lahir : ……………………………………………………………………….........
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………….........
Tahun Masuk Unmul : ……………………………………………………………………….........
Tanggal Lulus : ……………………………………………………………………….........
Jumlah SKS Yang Ditempuh : ……………………………………………………………………….........
IP Kumulatif : ……………………………………………………………………….........
Predikat : ……………………………………………………………………….........
Lama Studi : ……………………………………………………………………….........
Agama : ……………………………………………………………………….........
Asal Sekolah/Tahun Lulus : ……………………………………………………………………….........
Email : ……………………………………………………………………….........
Nomor Telp/Hp : ……………………………………………………………………….........
Alamat Sekarang : ……………………………………………………………………….........
Nama Orang Tua : Ayah : ………………………………………………………………..
Ibu : ……………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………….........
Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………………………….........
Judul Skripsi : ……………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………….........
……………………………………………………………………….........
Pembimbing Utama : ……………………………………………………………………….........
Pembimbing Pendamping : ……………………………………………………………………….........
Samarinda, …………………………….
Pendaftar,

……………………………………..
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS FARMASI
Alamat: Gedung Administrasi Fakultas Farmasi Universitas Mulawarman, Kampus UNMUL Gunung Kelua,
Kota Samarinda Kode Pos 75119; http//www.farmasi.unmul.ac.id; E-mail: fa_mul@farmasi.unmul.ac.id
Telepon dan Fax. 0541-739491

KETERANGAN REVISI TUGAS AKHIR

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, tim pembimbing tugas akhir mahasiswa :

Nama : …………………………………….

Nim : …………………………………….

Program Studi : …………………………………….

Jenjang : …………………………………….

Tanggal Lulus : …………………………………….

IPK : …………………………………….

No. Alumni : …………………………………….

Tempat Tgl Lahir : …………………………………….

Menerangnkan bahwa mahasiswa tersebut telah selesai menyusun tugas akhir dan telah
melaksanakan revisi tugas akhir dan diperkenankan untuk melakukan penjilidan tugas akhir
dengan judul (di tulis dengan huruf besar) :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

Demikian disampaikan dan diucapkan terima kasih.

Tim Pembimbing

Pembimbing Utama (I) Pembimbing Pendamping (II)

……………………………… …………………………………..
NIP. NIP.