Anda di halaman 1dari 5

PERMOHONAN IZIN IBADAH

HAJI

NAMA : ABDUSSALAM, S.Pd


NIP : 19620202 198406 1 002
UNIT KERJA : SD NEGERI CAKRU
NIS : 107 090 08
NPSN : 3030 2825
KECAMATAN : AMUNTAI UTARA
NO.HP : 0821 5665 1584
SERTIFIKASI : 1171102701269

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA


DINAS PENDIDIKAN SD NEGERI CAKRU
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CAKRU
KECAMATAN AMUNTAI UTARA
NIS : 10709008 NPSN : 30302825

SURAT PENGANTAR
Nomor : /SD-CKR/AU/2018

Kepada
Yth. Bupati Hulu Sungai Utara
U.p. Kepala Badan Kepegawaian,
Dan pelatihan
Melalui :
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
di –
Amuntai

No Isi Surat Jumlah Keterangan

1 Permohonan Cuti Besar 2 Rangkap Disampaikan dengan


menunaikan ibadah haji a.n. hormat untuk
ABDUSSALAM, S.Pd mendapatkan
NIP. 19620202 198406 1 002 persetujuan
Guru Kelas
SD Negeri Cakru
Kec. Amuntai Utara

Amuntai, 25 Juni 2018


Plt Kepala SDN Cakru,

Hj. RASIDAH, S.Pd.SD


NIP. 19650605 199007 200 1
Amuntai, 25 Juni 2018
Nomor : Lepas
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Cuti Besar
(Menunaikan Ibadah Umrah)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Hulu Sungai Utara
Up. Kabid Guru dan Tenaga Teknis
Di Amuntai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUSSALAM, S.Pd


NIP : 19620202 198406 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Cakru Kecamatan Amuntai Utara

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti besar untuk melaksanakan ibadah haji sejak
tanggal Juli s/d September 2018

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy SK CPNS


2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Akhir
4. Surat Keterangan dari Kementerian Agama Hulu Sungai Utara
5. Surat pernyataan melaksanakan tugas kembali setelah menunaikan ibadah
haji.

Demikian surat permohonan ini disampaikan. Besar harapan saya agar permohonan
ini dikabulkan. Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Plt. Kepala SDN Cakru, Hormat saya,

Hj. RASIDAH, S.Pd.SD ABDUSSALAM, S.Pd


NIP. 19650605 199007 2 001 NIP. 19620202 198406 1 002
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Amuntai, 25 Juni 2018


Kepada
Yth. BUPATI HULU SUNGAI UTARA
di –
Amuntai
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR : 800/ -5/DISDIK
I. DATA PEGAWAI
Nama : ABDUSSALAM, S.Pd NIP : 19620202 198406 1 002
Jabatan : Guru Kelas SD Masa Kerja : 17 tahun 10 bulan
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Unit Kerja : SD Negeri Cakru Kecamatan Amuntai Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL


1. Cuti Tahanan : 2. Cuti Besar :√
3. Cuti sakit : 4. Cuti Melahirkan :
5. Cuti Alasan Penting : 6. Cuti diluar tanggungan Negara :

III. ALASAN CUTI


- Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI


Selama hari Mulai Tanggal s.d

V. CATATAN CUTI
TAHUN SISA KETERANGAN JENIS CUTI
2016 - 1. Cuti Tahunan :-
2017 - 2. Cuti Besar :√
2018 - 3. Cuti Sakit :-
4. Cuti Melahirkan :-
5. Cuti Karena Alasan Penting :-
6. Cuti Diluar Tanggungan Negara :-

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI


Alamat Telp.HP 0821 5665 1584
Hormat Saya,

Mekkah, Madinah (Saudi Arabia)


ABDUSSALAM, S.Pd
NIP. 19620202 198406 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Atasan Langsung,

DRS. H.RAHMAT, MM
NIP. 19620415 199003 1 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI


DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sekretaris Daerah,

Drh. H. SURYADI
NIP. 19610521 198903 1 006
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI
SETELAH MENUNAIKAN IBADAH HAJI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ABDUSSALAM, S.Pd
NIP : 19620202 198406 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Guru Kelas
Satuan Organisasi : SD Negeri Cakru
Kecamatan Amuntai Utara

Dengan ini menyatakan bersedia aktif kembali melaksanakan tugas sebagai guru pada SD
Negeri Cakru setelah selesai masa cuti besar menunaikan ibadah haji dari tanggal Juli
s.d September 2018.

Demikian surat pernyataan saya buat agar dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Amuntai, 25 Juni 2018

Mengetahui
Plt. Kepala SDN Cakru, Hormat Saya,

Hj. RASIDAH. S.Pd. SD ABDUSSALAM, S.Pd


NIP. 19650605 199007 2 001 NIP. 19620202 198406 1 002

Anda mungkin juga menyukai