Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN LONG CASE GERONTIK

DI DESA TATAH ALAYUNG KECAMATAN


MANDASTANA KABUPATEN BARITO KUALA

Nama Mahasiswa : Ida Soraya, S. Kep


NPM : 1614901210735 CI CT
Tempat : Desa Tatah Alayung

Nama Klien : Ny. R


Umur : 57 Tahun
Diagnosa Medis : Hipertensi
Tanggal Pengkajian : 3 Maret 2018
Riwayat keluahan saat pengkajian :
Klien mengatakan nyeri pada kepala dan leher.
P : Hipertensi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada saat bergerak
S : Skala 3
T : Hilang Timbul
DATA FOKUS:
a. Data Subjektif
Klien mengatakan nyeri pada kepala dan leher.
P : Hipertensi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada saat bergerak
S : Skala 3
T : Hilang Timbul
b. Data Objektif
K/u : Baik
Kesadaran Composmentis
TD : 150/100 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 18 x/ menit
S : 36,7º C

 Inspeksi
Kepala : Bentuk kepala normal; Leher : tidak nampak pembesaran kelenjar
tiroid; Kulit : kulit pasien tampak lembab, pitting edema tidak nampak,
kebersihan kulit baik, tekstur kulit kering, konjungtiva mata klien tampak
tidak pucat; Dada : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi dinding
dada, tidak terlihat otot bantu napas; Abdomen : tidak ada benjolan,
pergerakan perut mengikuti pergerakan napas, tampak pembesaran pada
perut klien, tidak nampak edema pada ekstremitas atas dan bawah dan nyeri
tekan pada ulu hati (Epigastrik).

 Palpasi
Pitting Edema (-), CRT : 2 detik, tidak ada terdapat nyeri tekan pada dada
dan tidak ada nyeri tekan pada kuadran tengah atas abdomen (ulu hati), tidak
teraba pembesaran tiroid, abdomen teraba tidak keras dan tidak teraba
kembung/penuh cairan.

 Perkusi
Bunyi sonor pada area paru, bunyi redup pada abdomen.

 Auskultasi
Bunyi napas normal, bising usus normal 12 x/menit.
ANALISA DATA :
DATA PROBLEM ETIOLOGI
Data Subjektif: Nyeri Akut Agen Cedera
Klien mengatakan nyeri pada kepala dan Biologis
leher. (Hipertensi)
P : Hipertensi
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Pada saat bergerak
S : Skala 3
T : Hilang Timbul

Data Objektif:
K/u : Baik
Kesadaran Composmentis
TD : 150/100 mmHg
N : 88 x/ menit
RR : 18 x/ menit
S : 36,7º C
PROSES ASUHAN KEPERAWATAN (INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI)
Diagnosa
NOC NIC Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut Tujuan dan kriteria Intervensi berdasarkan NIC 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
berhubungan hasil Berdasarkan NOC 1. Lakukan pengkajian nyeri Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang
dengan agen Setelah dilakukan 2. Observasi reaksi P : Hipertensi P : Hipertensi
cedera asuhan keperawatan nonverbal Q : Seperti ditusuk-tusuk Q : Seperti ditusuk-tusuk
biologis selama 1 x 2 jam ketidaknyamanan. R : Pada saat bergerak R : Pada saat bergerak
(Hipertensi) diharapkan klien 3. Ajarkan manajemen nyeri S : Skala 3 S : Skala 2
(00132) menunjukkan nyeri 4. Kolaborasi pemberian T : Hilang Timbul T : Hilang Timbul
berkurang sampai analgesik
dengan hilang, tanda- 2. Mengobservasi reaksi nonverbal O:
tanda vital dalam batas Hasil: K/u : Baik
normal. Klien tampak baik Kesadaran Composmentis
TD : 140/90 mmHg
3. Mengajarkan manajemen nyeri N : 84 x/ menit
Hasil: RR : 18 x/ menit
Klien dapat mengulangi yang S : 36,7º C
diajarkan perawat.
A:
Masalah nyeri akut teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri
2. Observasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan.
3. Ajarkan manajemen nyeri.

Anda mungkin juga menyukai