1

STATUS PSIKIATRIK

No :
Nama Dokter Muda :
Nama Perseptor :
Tanggal :

BAGIAN PSIKIATRIK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ANDALAS/ SMF PSIKIATRI RSUP DR. M.
DJAMIL PADANG
2016

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 2

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama :
Jenis kelamin :
Tempat & tanggal lahir/ Umur :
Status perkawinan :
Kewarganegaraan :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat & Telepon :
Nama, Alamat, No KTP keluarga terdekat
di Padang (untuk pasien luar kota Padang) :

KETERANGAN DIRI ALLO/ INFORMAN

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat & Telepon :
Hubungan dengan pasien :
Keakraban dengan pasien :
Sudah berapa lama mengenal pasien :
Kesan pemeriksa/ dokter terhadap
Keterangan yang diberikannya :

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 3

I. ANAMNESIS

Keterangan/ anamnesis di bawah ini diperoleh dari ( lingkari angka di bawah ini )
1. Pasien sendiri (autoanamnesis)
2. Informan ( alloanamnesis)

1. Pasien datang ke failitas kesehatan ini atas keinginan ( lingkari pada huruf yang
sesuai)
a. Sendiri
b. Keluarga
c. Polisi
d. Jaksa/ Hakim
e. Dan lain-lain

2. Sebab Utama
(Sebab pasien datang meminta pertolongan atau keluhan yang dinyatakan keluarga
sehingga pasien dibawa berobat ke rumah sakit/ dokter)

3. Keluhan Utama (Chief Complaint)

(Keluhan-keluhan yang dirasakan pasien saat ini dan telah berapa lama keadaan ini
berlangsung)

4. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

{Buat laporan singkat secara kronologis dari awal sampai keadaan saat ini yang
meliputi: kapan terjadinya, gejala-gejala utama, bagaimana perjalanan
penyakitnya, apakah dapat pengobatan, (dokter atau bukan dokter) dan bagaimana
hasilnya (apakah pernah sembuh, makin parah atau tidak ada perubahan)}

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 4

5. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Berikan keterangan tentang serangan pertama pada usia berapa, adakah faktor
pencetus dan trauma psikis sebagai penyebab, sudah berapa kali serangan dengan
yang sekarang ini dan berikan gambaran klinik mengenai serangan terdahulu.

6. Riwayat keluarga
a) Identitas orang tua/ penganti

IDENTITAS Orang tua/ Pengganti

Bapak Ibu

Kewarganegaraan
Suku
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Alamat
Hubungan pasien Akrab Akrab
Biasa Biasa
Kurang Kurang
Tak peduli Tak peduli

Dan lain-lain : :

b) Kepribadian :
Bapak (Dijelaskan oleh……………………………………………………………..)
Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ),
Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksionis ( ), Dramatisasi ( ),
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung
jawab ( ).

Ibu ( Dijelaskan oleh………………………………………………………………..)

Bapak ( Dijelaskan oleh…………………………………………………………….)
Pemalas ( )**, Pendiam ( ), Pemarah ( ), Mudah tersinggung ( ), Tak suka
Bergaul ( ), Banyak teman ( ), Pemalu ( ), Perokok berat ( ), Penjudi ( ),
Peminum ( ), Pecemas ( ), Penyedih ( ), Perfeksi ( ), Dramatisi ( ),
Pencuriga ( ), Pencemburu ( ), Egois ( ), Penakut ( ), Tak bertanggung
jawab ( ).

c) Saudara
Jumlah bersaudara…….. orang dan pasien anak ke…………………

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 5

Ket:
*) coret yang tidak perlu
**) diisi dengan tanda ( + ) atau ( - )
d) Urutan bersaudara dan cantumkan usianya dalam tanda kurung untuk pasien
sendiri lingkari nomornya.
1. Lk/ pr ( ) 2. Lk/ pr ( ) 3. Lk/ pr ( )
4. Lk/ pr ( ) 5. Lk/ pr ( ) 6. Lk/ pr ( )
7. Lk/ pr ( ) 8. Lk/ pr ( ) 9. Lk/ pr ( )

e) Gambaran kepribadian masing-masing saudara pasien dan hubungan pasien

terhadap masing-masing saudara tersebut, hal yang dinyatakan serupa dengan
yang dinyatakan pada gambaran kepribadian pada orang tua.

Saudara Gambaran kepribadian Hubungan dengan

ke saudara
1. ………………………….… ……………………………
………………………….… ……………………………
2. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
3. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
4. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
5. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
6. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
7. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
8. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………
9. ……………………………. ……………………………
………………………….… ……………………………

f) *Orang lain yang tinggal di rumah pasien dengan gambaran kepribadiannya

dan bagaimana pasien dengan mereka.

No Status pasien dengannya Gambaran Kepri- Hubungan

badiannya dengannya
1. …………………… ………………… ……………………
…………………… ………………… ……………………
2. …………………… ………………… ……………………
…………………… ………………… ……………………
3. …………………… ………………… ……………………
…………………… ………………… ……………………

Ket:
*) untuk e) dan f) hanya diisi bila informan benar-benar mengetahuinya.

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 6

g) Apakah ada riwayat penyakit jiwa, kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik ( yang
ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada anggota keluarga o.s :

Anggota Penyakit Kebiasaan- Penyakit

keluarga jiwa kebiasaan fisik
Bapak ….………… .…………... ………………
Ibu ….………… .…………... ………………
Saudara 1 ….………… .…………... ………………
2 ….………… .…………... ………………
3 ….………… .…………... ………………
4 ….………… .…………... ………………
Nenek ….………… .…………... ………………
Kakek ….………… .…………... ………………
Dan lain- ….………… .…………... ………………
lain ….………… .…………... ………………

Skema Pedegree

h) Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami pasien:

No Rumah tempat Keadaan rumah
tinggal Tenang Cocok Nyaman Tak Menentu

1. ………... ………. ………... ……………..

2. ………... ………. ………... ……………..
3. ………... ………. ………... ……………..

i) Dan lain-lain

1. Gambaran seluruh faktor-faktor dan mental yang bersangkut paut dengan

perkembangan kejiwaan pasien selama masa sebelum sakit (pramorbid) yang
meliputi :

a) Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan.

- Keadaan ibu sewaktu hamil (sebutkan penyakit-penyakit fisik dan atau
kondisi- kondisi mental yang diderita si ibu )

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 7

 Kesehatan Fisik
 Kesehatan Mental
- Keadaan melahirkan :
 Aterm ( ), lahir biasa ( ), bila negatif sebutkan jenis
tindakannya………………………………………
 Pasien anak yang direncanakan/ diinginkan.

b) Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

 Pertumbuhan Fisik : baik, biasa, kurang*
 Minum ASI : ( ), sampai usia………..
 Usia mulai bicara : ……..tahun…….bulan
 Usia mulai jalan : ……..tahun…….bulan
 Sukar makan ( ), anoreksia nervosa ( ), bulimia ( ), pika ( ),
gangguan hubungan ibu-anak ( ), pola tidur baik ( ), cemas terhadap
orang asing ( ), cemas perpisahan ( ), dan lain-lain.

c) Simtom-simtom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada

masa kanak-kanak, misalnya: mengisap jari ( ), ngompol ( ), BAB di tempat
tidur ( ), night terror( ), night teror ( ), temper tantrum ( ), gagap ( ), tik ( ),
masturbasi ( ), dan lain-lain.

d) Toilet training
Umur :
Tingkah laku orang tua :
Perasaan terhadap hal ini :

e) Kesehatan fisik masa kanak-kanak : demam tinggi disertai menggigau ( ),

kejang-kejang ( ), demam berlangsung lama ( ), trauma kapitis disertai
hilangnya kesadaran ( ), dan lain-lain.

f) Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak : pemalu ( ), gelisah ( )

overaktif ( ), menarik diri ( ), suka bergaul ( ), suka berolahraga ( ), dan
lain-lain.

g) Masa Sekolah
Perihal SD SMP SMA PT
Umur
Prestasi* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Aktifitas Sekolah* Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Teman * Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Sikap Terhadap Guru Baik Baik Baik Baik
Sedang Sedang Sedang Sedang
Kurang Kurang Kurang Kurang
Kemampuan Khusus (Bakat) ( ) ( ) ( ) ( )
Tingkah Laku ( ) ( ) ( ) ( )
Ket: * coret yang tidak perlu

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 8

( ) diisi (+) atau (-)\

h) Masa remaja: Fobia ( ), masturbasi ( ), ngompol ( ), lari dari rumah ( ),

kenakalan remaja ( ), perokok berat ( ), penggunaan obat terlarang ( ),
peminum minuman keras ( ), problem berat badan ( ), anoreksia nervosa ( ),
bulimia ( ), depresi ( ), rasa rendah diri ( ), cemas ( ), gangguan tidur ( ),
sering sakit kepala ( ), dan lain-lain.

i) Riwayat Pekerjaan
Usia mulai berkerja …. tahun, kepuasan kerja ( ), pindah-pindah kerja ( ),
pekerjaan yang pernah dilakukan ……………………………
Konflik dalam pekerjaan : ( ), konflik dengan atasan, konflik dengan
bawahan ( ), konflik dengan kelompok ( ).
Keadaan ekonomi*: baik, sedang, kurang

j) Percintaan, Perkawinan, Kehidupan Seksual dan Rumah Tangga

Haid pertama* ( sudah/ belum), usia haid pertama…..tahun, usia hubungan
seksual pertama kali sebelum menikah…..tahun.

Keterangan pribadi dari suami/ istri

Nama :
Umur :
Suku :
Kebangsaan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status sosial/ ekonomi: tinggi, menengah, rendah *

Perkawinan didahului dengan pacaran ( ), kawin terpaksa ( ), kawin paksa

( ), perkawinan kurang disetujui orang tua ( ), kawin lari ( ), sekarang ini
perkawinan yang ke …….kali. Kepuasaan dalam hubungan suami istri:
sering, sesekali, tidak pernah *, Kelainan hubungan seksual ( ) (bila ada
jelaskan di halaman kiri)

Kehidupan rumah tangga: rukun ( ), masalah rumah tangga ( )

(bila ada jelaskan masalah tersebut di halaman kiri).

Keuangan : Kebutuhan sehari-hari terpenuhi ( ), pengeluaran dan

pendapatan seimbang ( ), dapat menabung ( ).

Mendidik Anak : suami-istri bersama-sama ( ), istri saja ( ) suami saja

( ).

k) Situasi sosial saat ini:

1. Tempat tinggal : rumah sendiri ( ), rumah kontrak ( ), rumah orang tua
( ), serumah dengan mertua ( ), di asrama ( ) dan lain-lain (……………).
2. Polusi lingkungan : bising ( ), kotor ( ), bau ( ), ramai ( ) dan lain-lain.

Ket: * coret yang tidak perlu

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 9

l) Perihal anak-anak pasien meliputi:

N Sex Umur Pendidikan Kepribadian Kesehatan** Sikap pada anak
o *
Fisik Mental

Ket : * nyatakan gambaran keprbadian secara umum

** nyatakan keadaan kesehatan secara umum

m) Kepribadian sebelumnya

Kepribadian Gambaran Klinis

Skizoid Emosi dingin ( ), tidak acuh pada orang lain ( ), perasaan hangat
atau lembut pada orang lain ( ), peduli terhadap pujian maupun
kecaman ( ), kurang teman ( ), pemalu ( ), sering melamun ( ),
kurang tertarik untuk mengalami pengalaman seksual ( ), suka
aktivitas yang dilakukan sendiri ( )
Paranoid Merasa akan ditipu atau dirugikan ( ), kewaspadaan berlebihan ( ),
sikap berjaga-jaga atau menutup-nutupi ( ), tidak mau menerima
kritik ( ), meragukan kesetiaan orang lain ( ), secara intensif
mencari-cari kesalahan dan bukti tentang prasangkanya ( ), perhatian
yang berlebihan terhadap motif-motif yang tersembunyi ( ), cemburu
patologik ( ), hipersensifitas ( ), keterbatasan kehidupan afektif ( ).
Skizotipal Pikiran gaib ( ), ideas of reference ( ), isolasi sosial ( ), ilusi
berulang ( ), pembicaraan yang ganjil ( ), bila bertatap muka dengan
orang lain tampak dingin atau tidak acuh ( ).
Siklotimik Ambisi berlebihan ( ), optimis berlebihan ( ), aktivitas seksual yang
berlebihan tanpa menghiraukan akibat yang merugikan ( ),
melibatkan dirinya secara berlebihan dalam aktivitas yang
menyenangkan tanpa menghiraukan kemungkinan yang merugikan
dirinya ( ), melucu berlebihan ( ), kurangnya kebutuhan idur ( ),
pesimis ( ), putus asa ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), kurang
bersemangat ( ), rasa rendah diri ( ), penurunan aktivitas ( ), mudah
merasa sedih dan menangis ( ), dan lain-lain.
Histrionik Dramatisasi ( ), selalu berusaha menarik perhatian bagi dirinya ( ),
mendambakan ransangan aktivitas yang menggairahkan ( ), bereaksi
berlebihan terhadap hal-hal sepele ( ), egosentris ( ), suka menuntut
( ), dependen ( ), dan lain-lain.
Narsisistik Merasa bangga berlebihan terhadap kehebatan dirinya ( ), preokupasi
dengan fantasi tentang sukses, kekuasaan dan kecantikan ( ),
ekshibisionisme ( ), membutuhkan perhatian dan pujian yang terus
menerus ( ), hubungan interpersonal yang eksploitatif ( ), merasa
marah, malu, terhina dan rendah diri bila dikritik ( ) dan lain-lain.

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 10

Dissosial Tidak peduli dengan perasaan orang lain( ), sikap yang amat tidak
bertanggung jawab dan berlangsung terus menerus ( ), tidak mampu
mengalami rasa bersalah dan menarik manfaat dari pengalaman ( ),
tidak peduli pada norma-norma, peraturan dan kewajiban sosial ( ),
tidak mampu memelihara suatu hubungan agar berlangsung lama ( ),
iritabilitas ( ), agresivitas ( ), impulsif ( ), sering berbohong ( ),
sangat cendrung menyalahkan orang lain atau menawarkan
rasionalisasi yang masuk akal, untuk perilaku yang membuat pasien
konflik dengan masyarakat ( )
Ambang Pola hubungan interpersonal yang mendalam dan tidak stabil ( ),
kurangnya pengendaian terhadap kemarahan ( ), gangguan identitas
( ), afek yang tidak mantap ( ) tidak tahan untuk berada sendirian (
), tindakan mencederai diri sendiri ( ), rasa bosan kronik ( ), dan
lain-lain
Menghindar Perasaan tegang dan takut yang pervasif ( ), merasa dirinya tidak
mampu, tidak menarik atau lebih rendah dari orang lain ( ),
kengganan untuk terlibat dengan orang lain kecuali merasa yakin
disukai ( ), preokupasi yang berlebihan terhadap kritik dan penolkan
dalam situasi social ( ), menghindari aktivitas sosial atau pkerjaan
yang banyak melibatkan kontak interpersonal karena takut dikritik,
tidak didukung atau ditolak.
Anankastik Perasaan ragu-ragu yang hati-hati yang berlebihan ( ), preokupasi
pada hal-hal yang rinci (details), peraturan, daftar, urutan, organisasi
dan jadwal ( ), perfeksionisme ( ), ketelitian yang berlebihan ( ),
kaku da keras kepala ( ), pengabdian yang berlebihan terhadap
pekerjaan sehingga menyampingkan kesenangan dan nilai-nilai
hubungan interpersonal ( ), pemaksaan yang berlebihan agar orang
lain mengikuti persis caranya mengerjakan sesuatu ( ), keterpakuan
yang berlebihan pada kebiasaan sosial ( ) dan lain-lain.
Dependen Mengalami kesuitan untuk membuat keputusan sehari-hari tanpa
nasehat dan masukan dari orang lain ( ), membutuhkan orang lain
untuk mengambil tanggung jawab pada banyak hal dalam hidupnya
( ), perasaan tidak enak atau tidak berdaya apabila sendirian, karena
ketakutan yang dibesar-besarkan tentang ketidakmampuan mengurus
diri sendiri ( ), takut ditinggalkan oleh orang yang dekat dengannya
( )

8. Stresor psikososial
Pertunangan ( ), perkawinan ( ), perceraian ( ), kawin paksa ( ), kawin
lari ( ), kawin terpaksa ( ), kawin gantung ( ), kematian pasangan ( ),
problem punya anak ( ), anak sakit ( ), persoalan dengan anak ( ),
persoalan dengan orang tua ( ), persoalan dengan mertua ( ), masalah
dengan teman dekat ( ), masalah dengan atasan/ bawahan ( ), mulai pertama
kali bekerja ( ), masuk sekolah ( ), pindah krja ( ), persiapan masuk
pension ( ), pensiun ( ), berhenti bekerja ( ), masalah di sekolah ( ),
masalah jabatan/ kenaikan pangkat ( ), pindah rumah ( ), pindah ke kota lain
( ), transmigrasi ( ), pencurian ( ), perampokan ( ), ancaman ( ), keadaan
ekonomi yang kurang ( ), memiliki hutang ( ), usaha bangkrut ( ), masalah
warisan ( ), mengalami tuntutan hokum ( ), masuk penjara ( ), memasuki
masa pubertas( ), memasuki usia dewasa ( ), menopause ( ), mencapai usia

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 11

50 tahun ( ), menderita penyakit fisik yang parah ( ), kecelakaan ( ),

pembedahan ( ), abortus ( ), hubungan yang buruk antar orang tua ( ),
terdapatnya gangguan fisik atau mental dalam keluarga ( ), cara pendidikan
anak yang berbeda oleh kedua orang tua atau kakek nenek ( ), sikap orang
tau yang acuh tak acuh pada anak ( ), sikap orang tua yang kasar atau keras
terhadap anak ( ), campur tangan atau perhatian yang lebih dari orang tua
terhadap anak ( ), orang tua yang jarang berada di rumah ( ), terdapat istri
lain ( ), sikap atau kontrol yang tidak konsisten ( ), kontrol yang tidak
cukup ( ), kurang stimulasi kognitif dan sosial ( ), bencana alam ( ),
amukan masa ( ), diskriminasi sosial ( ), perkosaan ( ), tugas militer ( ),
kehamilan ( ), melahirkan di luar perkawinan ( ), dan lain-lain.

9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita, yang mungkin ada kaitannya
dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak): kelumpuhan
( ), trauma kapitis disertai dengan gangguan kesadaran ( ), sakit kepala yang
hebat ( ), kejang-kejang ( ), diabetes mellitus ( ), tumor ( ), dan lain-lain.

10. Pernah suicide ( ), kemungkinan sebab suicide

…………………………………………………………………………
Pernah berhubungan dengan polisi/ penegakan hukum ( )
Pada usia ……….. tahun, frekuensi ………….. kali.

11. Riwayat penggunaan alkohol/ obat bius/ zat psikoaktif lainnya: ( ), pada usia
…. Tahun.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 12

II. PEMERIKSAAN PSIKIATRIK KHUSUS

A. Keadaan Umum

1. Kesadaran/ sensorium : compos mentis ( ), somnolen ( ), stupor ( ),

kesadaran berkabut ( ), konfusi ( ), koma ( ), delirium ( ) dan lain-lain…..

2. Penampilan
 Sikap tubuh: biasa ( ), diam ( ), aneh ( ), sikap tegang ( ), kaku ( ),
gelisah ( ), kelihatan seperti tua ( ), kelihatan seperti muda ( ), kelihatan
seperti pria ( ), kelihatan seperti wanita ( ).
 Cara berpakaian : rapi ( ), biasa ( ), tak menentu ( ), kotor ( ), kesan (
dapat/ tidak dapat mengurus diri)*
 Kesehatan fisik : sehat ( ), pucat ( ), lemas ( ), apatis ( ), telapak tangan
basah ( ), dahi berkeringat ( ), mata terbelalak ( ).

3. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor

 Cara berjalan : biasa ( ), sempoyongan ( ), kaku ( ), dan lain-lain………….
 Ekhopraksia ( ), katalepsi ( ), luapan katatonik ( ), stupor katatonik ( ),
rigiditas katatonik ( ), posturing katatonik ( ), cerea flexibilitas ( ),
negativisme ( ), katapleksi ( ), stereotipik ( ), mannerisme ( ), otomatisme
( ), otomatisme perintah ( ), mutisme ( ), agitasi psikomotor ( ),
hiperaktivitas/ hiperkinesis ( ), tik ( ), somnabulisme ( ), akathisia ( ),
kompulsi ( )………….., ataksia, hipoaktivitas ( ), mimikri ( ), agresi ( ),
acting out ( ), abulia ( ), tremor ( ), ataksia ( ), chorea ( ), distonia ( ),
bradikinesia ( ), rigiditas otot ( ), diskinesia ( ), convulsi ( ), seizure ( ),
piromania ( ), vagabondage ( ).

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif ( ), penuh perhatian ( ), berterus terang ( ), menggoda ( ),
bermusuhan ( ), suka main-main ( ), berusaha supaya disayangi ( ), selalu
menghindar ( ), berhati-hati ( ), dependen ( ), infantil ( ), curiga ( ), pasif
( ), dan lain-lain.

5. Orientasi : gangguan orientasi waktu ( ), gangguan orientasi tempat ( ),

gangguan orientasi personal ( ).

6. Atensi (perhatian) ( ), distraktibilty ( ), inatensi selektif ( ),

hipervigilance ( ), dan lain-lain…………………

B. Verbalisasi dan cara berbicara

 Arus pembicaraan* : biasa, cepat, lambat
 Produktivitas pembicaraan* : biasa, sedikit, banyak
 Perbendaharaan* : biasa, sedikit, banyak
 Nada pembicaraan* : biasa, menurun, meninggi
 Isi pembicaraan* : sesuai/ tidak sesuai
 Penekanan pada pembicaraan* : Ada/ tidak
 Spontanitas pembicaraan *: spontan/ tidak
 Logorrhea ( ), poverty of speech ( ), diprosodi ( ), disatria ( ), gagap ( ),
afasia ( ), bicara kacau ( ).

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 13

*)Coret yang tidak perlu

C. Emosi
 Hidup emosi*: stabilitas (stabil/ tidak), pengendalian (adekuat/tidak adekuat),
echt/unecht, dalam/dangkal, skala diffrensiasi ( sempit/luas), arus emosi
(biasa/lambat/cepat).

1. Afek
Afek appropriate ( ), afek inappropriate ( ), afek tumpul ( ), afek yang
terbatas ( ), afek datar ( ), afek yang labil ( ).

2. Mood
Mood disforik ( ), mood eutimik ( ), mood yang meluap-luap (expansive
mood) ( ), mood yang iritabel ( ), mood yang labil (swing mood) ( ), mood
meninggi (elevated mood) ( ), euforia ( ), ectasy ( ), depresi ( ),
anhedonia ( ), dukacita ( ), aleksitimia ( ), ide bunuh diri ( ), elasi ( ),
hipomania ( ), mania( ), melankolia( ), La belle indifference ( ).

3. Emosi lainnya
Ansietas ( ), free floating anxiety ( ), ketakutan ( ), agitasi ( ), tension
(ketegangan) ( ), panic ( ), apati ( ), ambivalensi ( ), abreaksional ( ),
rasa malu ( ), rasa berdosa ( ), control impuls ( ).

4. Gangguan fisiologis yang berhubungan dengan mood

Anoreksia ( ), hiperfagia ( ), insomnia ( ), hipersomnia ( ), variasi diurnal
( ), penurunan libido ( ), konstispasi ( ), fatigue ( ), pica ( ),
pseudocyesis ( ), bulimia ( ).

D. Pikiran/ Proses Pikir (Thinking)

 Kecepatan proses pikir (biasa/cepat/lambat)
 Mutu proses pikir (jelas/tajam): baik,cukup, kurang.

1. Gangguan Umum dalam Bentuk Pikiran

Gangguan mental ( ), psikosis ( ), tes realitas ( terganggu/ tidak ), gangguan
pikiran formal ( ), berpikir tidak logis ( ), pikiran autistik ( ), dereisme ( ),
berpikir magis ( ), proses berpikir primer ( ).

2. Gangguan Spesifik dalam Bentuk Pikiran

Neologisme ( ), word salad ( ), sirkumstansialitas ( ), tangensialitas ( ),
inkohenrensia ( ), perseverasi ( ), verbigerasi ( ), ekolalia ( ), kondensasi
( ), jawaban yang tidak relevan ( ), pengenduran asosiasi ( ), derailment (
), flight of ideas ( ), clang association ( ), blocking ( ), glossolalia ( ).

3. Gangguan Spesifik dalam Isi Pikiran

 Kemiskinan isi pikiran ( ), Gagasan yang berlebihan ( )
 Delusi/ waham
waham bizarre ( ), waham tersistematisasi ( ), waham yang sejalan dengan
mood ( ), waham yang tidak sejalan dengan mood ( ), waham nihilistik ( ),
waham kemiskinan ( ), waham somatik ( ), waham persekutorik ( ),
waham kebesaran ( ), waham referensi ( ), though of withdrawal ( ),

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 14

though of broadcasting ( ), though of insertion ( ), though of control ( ),

Waham cemburu/ waham ketidaksetiaan ( ), waham menyalahkan diri
sendiri ( ), erotomania ( ), pseudologia fantastika ( ).
 Preokupasi pikiran ( ), egomania ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), kompulsi
( ), koprolalia ( ), hipokondria ( ), obsesi ( ), koprolalia ( ), fobia (
)……………….., noesis ( ), unio mystica ( ).

E. Persepsi
 Halusinasi
Halusinasi hipnagogik ( ), halusinasi hipnopompik ( ), halusinasi auditorik
( ), halusinasi visual ( ), halusinasi olfaktorik ( ), halusinasi gustatorik ( ),
halusinasi taktil ( ), halusinasi somatik ( ), halusinasi liliput ( ), halusinasi
sejalan dengan mood ( ), halusinasi yang tidak sejalan dengan mood ( ),
halusinosis ( ), sinestesia ( ), halusinasi perintah (command halusination),
trailing phenomenon ( ).
 Ilusi ( )
 Depersonalisasi ( ), derealisasi ( )

F. Mimpi dan Fantasi

Mimpi : ……………………
Fantasi : …………………….

G. Fungsi kognitif dan fungsi intelektual

1. Konsentrasi (baik/terganggu), kalkulasi ( baik/ terganggu )
2. Memori (daya ingat) : gangguan memori jangka lama/ remote ( ), gangguan
memori jangka menengah/ recent past ( ), gangguan memori jangka pendek/
baru saja/ recent ( ), gangguan memori segera/ immediate ( ).
Amnesia ( ), konfabulasi ( ), paramnesia ( ).
3. Luas pengetahuan umum: baik/ terganggu
4. Pikiran konkrit : baik/ terganggu
5. Pikiran abstrak : baik/ terganggu
6. Kemunduran intelek : (Ada/ tidak), Retardasi mental ( ), demensia ( ),
pseudodemensia ( ).

H. Dicriminative Insight : (baik/ terganggu) derajat ….

I. Discriminative Judgement :

III. Status Interna

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 15

Keadaan umum :
Status gizi :
Tanda vital
 Tekanan Darah :
 Nadi :
 Nafas :
 Suhu :
Mata dan THT :
Mulut dan gigi :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas :

IV. Status neurologikus

GCS :
Tanda ransangan Meningeal :
Tanda-tanda efek samping pyramidal :
 Tremor tangan :
 Akatisia:
 Bradikinesia:
 Cara berjalan:
 Keseimbangan :
 Rigiditas :
 Kekuatan motorik:
 Sensorik :

V. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

VI. Pemeriksaan oleh Psikolog / petugas sosial lainnya

VII. Ikhtisar Penemuan Bermakna

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 16

VIII. Diagnosis Multiaksial

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :

IX. Diagnosis Banding

X. Prognosis
Quo et vitam :
Quo et fungsionam :
Quo et sanctionam :

XI. Penatalaksanaan
A. Farmakoterapi

B. Psikoterapi

XII. Rencana

XIII. Diskusi

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 17

Lampiran 1. Kutipan wawancara psikiatri

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG

 18

Lampiran 2. Tulisan dan Gambar pasien

BAGIAN PSIKIATRI FK UNAND/ RSUP DR.M.DJAMIL PADANG