ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI APPENDIKS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. S
Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 25 Oktober 1993
Umur : 25
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kab. Tangerang
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Diagnosa medis : Post Operasi Appendiks
Diagnosa keperawatan :
1. Risiko Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh
2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya insisi bedah apendektomi

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Setelah Operasi Appendiks, klien merasakan nyeri dengan skala 6 pada bagian perut bawah kanan (Letak
insisi pembedahan), terutama saat ingin mengeluarkan batuk nyeri bertambah menjadi skala 9.
Riwayat penyakit sekarang : Klien sudah mengalami sakit pada bagian perut selama kurang lebih sebulan. Klien merasa perut nya
seperti begah walau tidak pernah makan sampai kenyang, dan perutnya kembung. Sebelum didiagnosa
medis usus buntu, klien pernah mendapatkan diagnosa medis infeksi usus dengan keluhan yang sama. Serta
 mengalami demam pada sore hari. Saat didiagnosa infeksi usus, klien hanya mendapatkan perawatan jalan
dengan meminum obat yang diberikan.
Riwayat penyakit dahulu : Klien pernah operasi pada bagian payudara yang didiagnosa oleh medis itu adalah fam.
Riwayat keluarga : Untuk saudara kandung, adik yang paling terakhir pernah mendapatkan perawatan Tb yaitu dengan
meminun obat selama kurang lebih 6 bulan. Untuk orangtua tidak ada riwayat penyakit, tetapi untuk
orangtua dari ibunya memiliki penyakit. Untuk kakek memiliki riwayat jantung, sesangkan neneknya
memiliki riwayat hipertensi.

C. OBSERVASI PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum kurang karena klien merasa lemah, tampak meringis, dan merasa nyeri. Tekanan darah 130/90, nadi 82x/menit,
suhu 37°C, respirasi 22x/menit. Pada pemeriksaan abdomen terdapat luka insisi operasi, perut tidak kembung. Klien
mengatakan nyeri bertambah bila klien ingin mengeluarkan batuk.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. ANALISA DATA
Nama Klien : Nn. S
No. Rekam Medik : 00300675412
Ruang Rawat : Mawar

Tanggal Diagnosa
No. Data TTD
& Jam
MASALAH ETIOLOGI
1. 28 Juni DATA SUBJEKTIF; Risiko Infeksi Tidak adekuatnya
2018 pertahanan tubuh
DATA OBJEKTIF;
Tampak ada luka insisi
pembedahan di perut bagian
kanan bawah

DATA SUBJEKTIF; Nyeri akut Insisi bedah

Klien mengatakan pada nyeri apendektomi
dibagian daerah operasi
DATA OBJEKTIF :
Pasien menangis, serta berteriak

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Nn. S
No. Rekam Medik : 00300675412
 Ruang Rawat : Bahagia

No. Dx Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

00004 Risiko Infeksi berhubungan dengan tidak 28 Juni 2018, pukul 13.00 -
adekuatnya pertahanan tubuh

00132 Nyeri akut berhubungan dengan adanya insisi 28 Juni 2018, pukul 13.30 -
bedah apendektomi

A. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Sumarno
No. Rekam Medik : 00300675412
Ruang Rawat : Mawar
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Tgl TTD
Dx
28 00004 Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan Perawatan Luka:
Juni selama 1x45 menit pasien dapat melakukan  (2L-3660.1)
2018 Penyembuhan Luka: Primer pada Risiko Infeksi Angkat balutan dan
dengan kriteria hasil : plester perekat
Penyembuhan Luka: Primer (1102)  (2L-3660.3)
 (II L 11021 2) Monitor karakteristik
 Memperkirakan [Kondisi] Kulit menurun dari luka, termasuk drainase,
skala 4 (Besar) menjadi skala 2 (Terbatas) warna, ukuran dan bau
 (II L 110210 4)  (2L-3660.10)
Eritema di kulit sekitarnya meningkat dari Oleskan salep yang
skala 1 (Sangat Besar) menjadi skala 4 sesuai dengan kulit/lesi
(Terbatas)  (2L-3660.13)
Pertahankan teknik
balutan steril ketika
melakukan perawatan
luka, dengan tepat
 (2L-3660.26)
Anjurkan pasien atau
anggota keluarga pada
perawatan luka
 (2L-3660.27)
Anjurkan pasien dan
keluarga untuk
mengenal tanda dan
gejala infeksi

Pengecekan kulit
 (2L-3590.1)
Periksa kulit dan selaput
lendir terkait dengan
adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim,
edema, atau drainase
 (2L-3590.3)
Periksa kondisi luka
operasi, dengan tepat
 (2L-3590.5)
Monitor warna dan suhu
kulit
 (2L-3590.7)
Monitor kulit untuk
adanya ruam dan lecet
 (2L-3590.9)
Monitor sumber tekanan
dan gesekan
 (2L-3590.11)
Periksakan pakaian
yang terlalu ketat
  (2L-3590.14)
Ajarkan anggota
keluarga/pemberi
asuhan mengenai tanda-
tanda kerusakan kulit,
dengan tepat
00146 Setelah dilaksanakan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
selama 1x45 menit pasien dapat mengidentifikasi  (1E-1400.2)
tingkat nyeri dalan nyeri akut dengan kriteria Observasi adanya
hasil : petunjuk nonverbal
 (V V 21021 4) mengenai
Nyeri yang dilaporkan meningkat dari ketidaknyamanan
skala 1 (Berat) menjadi skala 4 (Ringan) terutama pada mereke
 (V V 21023 5) yang tidak dapat
Menggosok area yang terkena dampak berkomunikasi secara
meningkat dari skala 2 (Cukup Berat) efektif
menjadi skala 5 (Tidak Ada)  (1E-1400.11)
 (V V 21024 4) Bantu keluarga dalam
Mengerang dan menangis meningkat dari mencari dan
skala 2 (Cukup Berat) menjadi skala 4 menyediakan dukungan
(Ringan)  (1E-1400.16)
 Kurangi atau eliminasi
faktor-faktor yang dapat
mencetuskan atau
meningkatkan nyeri
 (1E-1400.19)
Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
Sentuhan yang Menyembuhkan
 (1E-1390.1)
Ciptakan lingkungan
yang memiliki privasi
dan nyaman tanpa
[adanya] distraksi
 (1E-1390.9)
Pusatkan klien pada diri
sendiri dengan
memfokuskan diri pada
kesadaran diri
 (1E-1390.13)
Lakukan pengkajian
untuk lapangan dan
 pusat energi klien (aura)
untuk menentukan
apakah teknik clearing,
balancing, atau
energizing yang akan
digunakan
 (1E-1390.23)
Catat karakteristik kerja
energi

Manajemen perilaku
 (3O-4350.1)
Berikan pasien tanggung
jawab terhadap
perilakunya [Sendiri]
 (3O-4350.16)
Hindari mendebat
pasien
 (3O-4350.19)
Berikan penghargaan
apabila pasien dapat
 mengontrol diri

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Sumarno
No. Rekam Medik : 00300675412
Ruang Rawat : Mawar
No. TTD
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif)
Dx
Suhu; 37C, Nadi; 100 kali/menit,
29 Juni Mengobservasi tanda-tanda vital Respirasi ; 30 kali/menit, Tekanan
00085 08.40
2018 (suhu, nadi, respirasi, tekanan darah) darah; 130/90 mmHg

Mengobservasi keadaan luka

Mengkaji tanda-tanda infeksi

Mengganti balutan
Mengobservasi keadaan luka operasi saat ganti
verban
Mengkaji tanda-tanda infeksi
Hasilnya:
 Mengawasi tanda-tanda vital

09.00 Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan Klien mengatakan pandangan mata
karakteristik
sebelah kanan kabur

Memberikan lingkungan yang tenang dan

mengurangi rangsangan stres
Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa
nyeri datang
Mengkolaborasikan dengan pemberian
analgetik sesuai indikasi

Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan

karakteristik
Mengobservasi TTV

Mengajarkan teknik nafas dalam bila rasa

nyeri datang
 Mengkaji tingkat pemahaman klien dan
keluarga tentang
Mendiskusikan perawatan insisi termasuk
ganti balutan
Mengidentifikasi gejala yang memerlukan
evaluasi medik contoh peningkatan nyeri:
edema/eritema luka, adanya drainase, demam
Menekankan pentingnya terapi antibiotik sesuai
kebutuhan
Hasil:
Injeksi Cefotoxime 1 gr/12 jam

09.15 membantu pasien untuk meningkatkan Klien mengetahui arah sumber

stimulus indera pendengaran dan suara dan mampu mengidentifikasi
perabaan benda dengan cara meraba

09.45 Menggambarkan lingkungan Klien mengetahui kondisi

lingkungan di ruang perawatannya
10.00 Menganjurkan pasien untuk Klien beraktifitas sesuai dengan
melakukan aktivitas sesuai kemampuan penglihatannya
 kemampuan penglihatan
00146 13.00 Mengkaji tingkat kecemasan Pasien sangat kooperatif dan
menjawab semua pertanyaan
dengan baik.
13.20 Mengajarkan teknik relaksasi nafas Klien menjalankan teknik relaksasi
dalam yang telah diajarkan dengan baik
Klien tampak tenang
13.50 Memberikan penjelasan mengenai Klien memahami mengenai
tindakan operasi tindakan operasi yang akan
dijalaninya
Pasien mengatakan siap
menghadapi operasi

C. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Sumarno
No. Rekam Medik : 00300675412
Ruang Rawat : Mawar
Tanggal Diagnosa Kepetawatan Jam Evaluasi Somatif/SOAP
29 Juni Hambatan mobilitas fisik b.d 08.00 S : Klien mengatakan pandangan masih tidak jelas tetapi sudah
penurunan ketajaman penglihatan
2018 bisa menerima rangsang melalui indera pendengar dan peraba
dengan baik
O : klien terlihat melakukan aktifitas dengan mengandalkan suara
dan rabaan tetapi masih terlihat bingung
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

29 Juni Kecemasan b.d tindakan 08.30 S : klien mengatakan siap menjalani operasi tetapi masih cemas
operasi
2018 O : klien terlihat sedikit tenang
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan