Bab 7

Ekstremitas bawah

Ekstremitas bawah merupakan hal yang penting untuk berjalan dan kebebasan. sebagai
konsekuensi cedera atau cacat pada tungkai bawah dapat berdampak besar pada mobilitas dab
mempengaruhi kehidupan sehari-hari. Trauma imobilisasi yang berkepanjangan atau setelah
pembedahan menyebabkan dekondisi, terutama pada lansia. Rehabilitasi dapat mengembalikan
pasien ke dekat fungsi yang sudah ada sebelumnya tetapi seringkali dengan biaya yang relatif
besar dibandingkan dengan cedera serupa di daerah tubuh lainnya (Hartholt et al. 2010). Saat
rehabilitasi tidak berhasil atau tidak praktis, kehilangan kemandirian dan pelembagaan
berdampak buruk pada kualitas hidup dan bahkan dapat memperpendek usia harapan hidup (Lee
et al. 2009). Rekonstruksi ekstremitas bawah yang baik akan memperpendek waktu
penyembuhan dengan morbiditas minimal, mobilisasi dini, dan estetika yang baik. Tidak seperti
kebanyakan opsi rekonstruktif lainnya, rekontruksi keystone island flap dan varianya. dapat
mencapai hasil ini pada pasien dan cacat yang sesuai dengan meminimalkan waktu operasi dan
mempertahankan kualitas hidup dan estetika, dengan komplikasi minimal.
Sejumlah besar opsi rekonstruktif telah ditunjukan untuk rekontruksi ekstremitas bawah.
Ini merupakan indikasi dari meningkatnya tantangan rekonstruksi tungkai bawah dibandingkan
dengan daerah tubuh lain dari tubuh dan fakta bahwa tidak ada rekonstruksi yang ideal dalam
setiap situasi. Ekstremitas bawah memiliki arteri, vena, dan saraf terpanjang di tubuh. Penyakit
arterial bermanifestasi awal pada ekstremitas bawah (bersamaan dengan penyakit koroner dan
karotid), mengakibatkan penurunan suplai darah, penyembuhan yang buruk, klaudikasio
intermiten, nyeri dan ulserasi arteri. Perubahan ini dapat diperparah oleh adanya diabetes
mellitus yang berkontribusi baik mikroangiro dan makroangiopati. Posisi anggota tubuh
membutuhkan fungsi katup vena, gerakan yang sesuai untuk aksi pengembalian vena dalam
melalui pompa otot dan drainase limfatik yang fungsional. Penyakit vena dari katup vena yang
tidak berfungsi baik menyebabkan stasis vena, lipodermatosklerosis, ulserasi vena, dan
berkontribusi pada varises. Neuropati seperti neuropati diabetes mempengaruhi anggota tubuh
bagian bawah terlebih dahulu karena ini adalah saraf sensorik terpanjang dalam tubuh.
 Penilaian yang tepat untuk setiap defek fasciocutaneous pada ekstremitas bawah harus
mencakup identifikasi penyakit apa pun yang sudah ada, khususnya jika penyakit tersebut
bersifat revesible. Setiap intervensi untuk mengoptimalkan aliran arteri pada pasien dengan
penyakit pembuluh darah perifer dapat meningkatkan tingkat keberhasilan rekonstruksi
lokoregional. Jika diabaikan, penyembuhan yang buruk dapat terjadi, dengan kegagalan
rekonstruktif memperburuk morbiditas untuk pasien. Identifikasi agen penyebab dan setiap
masalah terkait juga akan mempengaruhi rekonstruksi.
Dua penyebab paling umum dari cacat fasciocutaneous pada ekstremitas bawah adalah
trauma dan tumor. Trauma ringan pada tungkai pada pasien usia lanjut, terutama di daerah
pretibial, dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan karena kulit mereka yang tipis dan posisi
tulang yang relatif subkutan di tungkai. Pencangkokan kulit dari trauma kecepatan rendah ini
biasanya efektif dalam menutup defek, tetapi imobilisasi diperlukan untuk defek jaringan lunak
utama untuk memastikan pengambilan cangkok dapat mendekondisi lansia dan lemah. Jika
memungkinkan, penutupan flap keystone pada defek mayor ini dikaitkan dengan mobilisasi dini
dan dekondisi minimal, dengan manfaat signifikan bagi pasien dan anggaran kesehatan. Trauma
secara khusus dibahas lebih lanjut pada Bab 10, tetapi perlu disebutkan bahwa trauma
berkecepatan tinggi dapat menyebabkan devaskularisasi yang luas dan stasis sirkulasi.
Rekonstruksi locoregional dalam pengaturan ini seharusnya dilakukan dengan hati-hati.
Penundaan singkat dalam rekonstruksi untuk memungkinkan penilaian vaskularisasi lokoregional
dapat memungkinkan penggunaan jaringan lokal yang dapat diandalkan untuk rekonstruksi
dalam kasus-kasus ini (Behan et al. 1994).
Penyebab utama lain dari cacat fasciocutaneous pada tungkai bawah adalah tumor.
Kanker kulit relatif umum di ekstremitas bawah, terutama pada populasi yang menua
(Departemen Urusan Ekonomi dan Sosial PBB 2010). Kanker kulit primer cukup sering di bawah
lutut dan deposit sekunder di pangkal paha adalah tantangan bedah tambahan, seperti yang
sering dialami dalam melanoma (lihat Bab 8). Setelah pembersihan luka yang sesuai, keystone
island flaps (atau varian, lihat Bab 3) efektif dalam merekonstruksi cacat fasciocutaneous pada
tungkai bawah karena sistem perforator yang berkembang dengan baik di wilayah ini. Cacat yang
lebih kecil biasanya dapat ditutup langsung dengan cakupan flap keystone, dan mobilisasi awal
(hari yang sama) dilakukan. Kadang-kadang, cangkok kulit kecil mungkin diperlukan untuk cacat
sekunder jika ketegangan terlalu besar. Kehilangan cangkok pada cangkok kulit yang lebih kecil
ini relatif jarang terjadi karena geser minimal dan, oleh karena itu, cangkokan tersebut dapat
mentoleransi mobilisasi dini dengan baik. Mobilisasi dini memberikan manfaat signifikan bagi
pasien usia lanjut. Manfaat flap keystone tambahan termasuk penyembuhan yang andal,
kapasitas untuk menutupi defek non-vaskularisasi (mis. Tulang yang terpapar), rekonstruksi
kontur yang lebih baik dan estetika.

Seperti yang terlihat pada tungkai atas, tungkai bawah memiliki banyak perforator
muskulokutan dan septokutan yang memasok kulit, bersama dengan beberapa pembuluh
langsung dan pembuluh yang menyertai saraf kulit (menambah pasokan darah dalam flap
keystone yang dirancang di sepanjang dermatom). Ini membentuk dasar dari sejumlah besar flap
yang dijelaskan untuk rekonstruksi, termasuk flap arteriovenous regional, neurovaskular dan
vena, serta flap bebas. Selain itu, flap otot (mis. Flap gastrocnemius) pada tungkai telah berhasil
digunakan untuk rekonstruksi defek tungkai, khususnya pada sepertiga bagian atas dan tengah
tungkai. Namun, kecacatan fungsional yang dihasilkan dari pengrusakan otot pada tungkai yang
sudah cedera dapat menjadi signifikan dan dapat menimbulkan implikasi medikolegal (Daigeler
et al. 2009). Pendekatan ini, khususnya pada anak muda, tidak sebanding dengan penggunaan
rekonstruksi fasciocutaneous (locoregional) di mana cacat tidak memiliki geometri tiga dimensi
yang kompleks dan di mana ruang kosong dapat dilenyapkan dengan tepat.
Rekonstruksi bebas-flap tetap merupakan bentuk utama dari rekonstruksi dalam kasus-
kasus tertentu. Aplikasinya tetap tidak tertandingi dalam trauma devaskularisasi pada
ekstremitas bawah atau dalam rekonstruksi seluruh kompartemen kaki sebagai otot fungsional
yang bebas vascularis, sehingga memberikan cakupan jaringan dan membangun kembali
beberapa fungsi otot. Cacat besar pada sepertiga bagian bawah tungkai membentuk indikasi
klasik lain untuk penggunaan transfer jaringan bebas pada tungkai bawah.
Transfer bebas jaringan pada pasien yang tepat memiliki tingkat kegagalan yang sangat
rendah di tangan ahli bedah mikro yang terlatih dalam unit khusus khusus (Wei et al. 2001).
Namun, rekonstruksi bebas flap melibatkan operasi yang sangat lama dengan morbiditas yang
signifikan bagi pasien, termasuk morbiditas tambahan dari lokasi donor flap. Keahlian
rekonstruktif locoregional telah menderita dari dominasi bedah mikro dalam beberapa kali,
dengan penekanan yang jelas dalam pelatihan bedah plastik dan rekonstruktif. Ketika
rekonstruksi flap bebas dilakukan untuk cacat yang mungkin cocok untuk rekonstruksi
lokoregional, pasien mungkin ditempatkan pada risiko yang tidak semestinya dan anggaran
kesehatan dapat mencerminkan biaya tambahan ini. Rekonstruksi lokoregional harus disesuaikan
secara spesifik dengan defek, jaringan yang tersedia, dan suplai darah. Ketika jaringan vascularis
diperlukan, rekonstruksi fasciokutaneus lokoregional merupakan alternatif yang memenuhi
tujuan meminimalkan waktu operasi dan mempertahankan kualitas hidup dan estetika, dengan
komplikasi minimal. Ini karena ia memberikan penutup jaringan lunak yang kuat dengan
pembuluh darah menggunakan jaringan yang cocok secara lokal, dengan estetika yang
ditingkatkan, meminimalkan morbiditas fungsional untuk ekstremitas dan menghindari
perusakan bagian tubuh lain dalam proses tersebut. Hanya jika rekonstruksi lokoregional tidak
berlaku, atau di mana tujuan sekunder dari transfer jaringan bebas dicari (mis. Flap through-
through untuk revaskularisasi perifer), sebaiknya transfer jaringan bebas didahulukan.

Anatomy vascular cutaneous pada ekstremitas bawah.

Jaringan kaya pembuluh fasciocutaneous di ekstremitas bawah memberikan dasar yang
kuat untuk penggunaan flap fasciocutaneous berbasis perforator, seperti keystone island flap, di
ekstremitas bawah. Untuk tujuan deskriptif, kita akan memeriksa anatomi pembuluh darah kulit
di daerah ekstremitas bawah berikut: paha; lutut; kaki; pergelangan kaki dan dorsum kaki; dan
permukaan plantar kaki.
Paha
Pasokan darah ke kulit paha sebagian besar berasal dari arteri profunda femoris dan
cabang-cabangnya. Ini bercabang dari arteri femoralis umum di paha atas dan melewati
posterolateral di kaki untuk memasok otot-otot kompartemen anterior sebelum mengirim
perforator muskulokutaneus langsung septocutaneous atau tidak langsung ke kulit. Anatomi
vaskular daerah ini dipahami dengan baik karena penggunaan cabang profunda untuk berbagai
flap regional dan bebas, termasuk flap paha anterolateral (ALT), flap tensor fasciae lata (TFL) dan
flap paha anteromedial, antara lain. Pembuluh ini dapat dicitrakan sebelum operasi melalui
tomografi terkomputerisasi angiografi (CTA) atau diidentifikasi secara intraoperatif
menggunakan ultrasonografi Doppler. Pendekatan-pendekatan ini telah dikembangkan untuk
transfer jaringan-bebas dan tidak diperlukan untuk peningkatan flap keystone selama dimensi
flap cukup besar untuk menangkap setidaknya satu dari perforator ini. Dengan banyak flap bebas,
pedikel berukuran baik sangat penting, terutama untuk memastikan drainase vena yang
memadai (pasokan arteri dari perforasi kecil sekalipun seringkali cukup untuk flap jaringan
besar). Seperti yang ditunjukkan oleh McGregor *, insufisiensi vena lebih merupakan impedansi
untuk keberhasilan flap daripada input arteri, yang telah ditunjukkan pada flap pulau keystone.
Untuk flap ini, pelestarian vena kulit multipel merupakan prinsip penting, karena ini
menghilangkan pembatasan vena dan, oleh karena itu, perforator yang relatif kecil yang tidak
disebutkan namanya dapat digunakan untuk mendukung flap tanpa diseksi atau skeletonisation
yang eksplisit. Faktanya, jika terjadi cedera yang tidak disengaja pada struktur vena, perbaikan
ini dilakukan untuk menghindari kesulitan vena atau ketidakcocokan arteriovenous. Gambar 7.1
hingga 7.3 menunjukkan banyak perforator paha dan menunjukkan bagaimana perforator ini
mencapai kulit untuk digunakan sebagai dasar untuk flap keystone.
Lutut
Pasokan darah kulit ke daerah lutut sering diabaikan dalam teks-teks bedah dan dalam
benak para pakar bedamikro rekonstruktif. Sejak perkembangan flap muskulokutaneus dan
popularitas teks-teks seperti yang ditulis oleh Mathes dan Nahai (1997), suplai darah kulit telah
dijelaskan dalam istilah perforator muskuloskeletal atau septokutan (dan hubungan ototnya)
atau pembuluh langsung individual ke kulit gunakan dalam flaps bernama spesifik. Satu-satunya
referensi untuk pembuluh geniculate dalam bedah mikro muncul ketika mempertimbangkan
transfer tulang bebas-vaskularisasi pada sistem geniculate medial. Akibatnya, pembuluh ini dapat
dengan mudah diabaikan sebagai sumber perforasi pada kulit di atasnya dan sebagai dasar untuk
flap locoregional. Seperti diilustrasikan pada Gambar 7.4, geniculate anastomosis pembuluh
adalah jaringan pembuluh darah yang kaya yang memberikan banyak perforator ke kulit. Arteri
geniculate tengah adalah satu-satunya pembuluh darah pada kelompok ini yang tidak memasok
perforator ke kulit. Jika tidak, arteri poplitea mengeluarkan pembuluh-pembuluh berikut yang
menyediakan perforasi: geniculate superior medial dan lateral, geniculate inferior medial dan
lateral, arteri anterior berulang dan arteri geniculate yang menurun. Sejumlah flap
fasciokutaneus lokal telah dideskripsikan di wilayah ini berdasarkan pada perforator pembuluh
geniculate, termasuk flap paha popliteo, flap genicula lateral, flap paha lateral bawah dan flap
paha posterolateral (Cormack & Lamberty 1994).
Tungkai bawah
Tiga pembuluh besar memasok kulit kaki. Arteri poplitea mengeluarkan arteri tibialis
anterior dan kemudian membagi dua menjadi arteri tibialis posterior dan peroneum. Masing-
masing pembuluh ini berjalan di dalam kompartemen muskofofasial kaki, yaitu masing-masing
kompartemen anterior, posterior dan lateral. Dari pembuluh di dalam kompartemen ini, baik
perforator muskulokutan dan fasciokutan muncul untuk memasok kulit di atasnya. Perforasi
fasikutan berkembang dengan baik di septa di antara kompartemen kaki. Relatif mudah untuk
mengidentifikasi, lokasi perforator ini secara intraoperatif menggunakan ultrasonografi Doppler
tetapi kami belum menemukan ini diperlukan dalam perencanaan sebagian besar penutup pulau
keystone di wilayahnya. Pembuluh lain menyediakan suplai darah kulit tambahan di wilayah ini.
Kapal sural bergabung untuk membentuk arteri saphenous pendek (jika tidak disebut sebagai
median arteri sural superfisialis) berjalan dengan saraf sural. Arteri vena saphenous besar
(berjalan dengan saraf saphenous) adalah kelanjutan dari arteri femoralis superfisial dan beperan
dalam mensuply bagian medial atas dari betis. Pembuluh darah ini bersama dengan pembuluh
darah lainya pada kaki meyediakan peredarahan darah untuk operasi keystone dan design island
flap yang mirip.

Pergelangan kaki dan dorsum kaki

Di daerah ankle, pembuluh dari masing-masing dari tiga kompartemen kaki terus turun
langsung ke fasia bagian dalam dan tendon , oleh karena itu, mempertahankan yang relatif
rendah terhadap posisi mereka. di kaki bagian atas. Pada titik ini, pembuluh darah ini terus
memasok kulit di atasnya, bersama dengan pembuluh yang menyertai sarang kulit di wilayah ini
(termasuk saraf saphenous dan cabang saraf peroneal superfisial). Meskipun terdapat banyak
perforator, sepertiga bagian distal tungkai dan pergelangan kaki memiliki sedikit kulit yang kotor;
Oleh karena itu, peningkatan flap kedua dapat dilakukan tetapi mungkin membutuhkan
pencangkokan kulit dari setiap cacat sekunder. Ketika kita bergerak ke dorsum kaki, pembuluh
darah yang sama memasok kulit tetapi kelemahan kulit meningkat, membuat cutaneousfasia flap
lebih mudah untuk diangkat. Di wilayah ini, suplai vaskular dominan berasal dari arteri dorsalis
pedis, dan flaps yang cukup besar dapat dinaikkan pada perforator. Gambar 7.8 ro 7.10
menunjukkan anatomi vaskuler kulit terbaik di wilayah ini.

Permukaan plantar kaki

Permukaan plantar kaki bisa menjadi daerah yang menantang untuk dialakukan operasi.
Plantar kaki memiliki struktur berserat yang kuat dengan kulit yang berglobulus ditambatkan ke
plantar fascia yang mendasarinya dan melalui koneksi yang lebih dalam; ini mengikat jaringan ke
tulang di bawahnya. Di antaranya adalah lobulus lemak yang dipersarafi dengan baik untuk
bantalan, dan jauh ke plantar aponeurosis adalah tendon dan otot intrinsik kaki. Mobilisasi flap
pada aspek plantar kaki dapat dilakukan dengan andal karena banyaknya perforator di wilayah
ini. Pembuluh yang dalam memberikan pasokan perforator yang kaya ke kulit. Flap yang dinamai,
seperti flap plantar medial, didasarkan pada perforator yang ditelusuri dan dirangkaikan kembali
ke pembuluh induk (medial plantar vessel), tetapi perforator yang tidak bernama dapat
digunakan dengan mobilisasi yang signifikan yang mungkin dilakukan oleh divisi dari plantar
aponeurosis, sambil mempertahankan perforasi tersebut. kapal memasuki permukaan bawah
flap.

ELEVASI FLAP pada bagian tungkai bawah

Ada kesamaan luar biasa dalam teknik yang digunakan untuk elevasi flap pada
ekstremitas bawah dan daerah analog pada ekstremitas atas. Seperti dibahas pada Bab 5 dengan
ekstremitas atas, suplai darah yang dominan ke ekstremitas bawah adalah perforasi septa dan
muskulokutaneus. Otot dan septa yang mereka perforasi diorientasikan secara longitudinal
dalam anggota gerak. Akibatnya, gerakan melintang ke sumbu panjang tungkai relatif mudah
tetapi gerakan proximodistal sulit. Sayatan kulit dapat dimodifikasi agar sesuai dengan garis
ketegangan kulit yang rileks dan elastisitas jaringan maksimal dari masing-masing daerah;
Namun, komponen gerakan flap relatif melintang.

flap di pangkal paha

Kulit pangkal paha relatif tipis dan elastis dibandingkan dengan daerah lain di ekstremitas
bawah. Ini membuatnya sangat cocok untuk penutupan flap fasciocutaneous di mana aposisi luka
langsung tidak mungkin. Namun, cacat pangkal paha yang lebih umum ditemui dalam praktik
rekonstruksi muncul dari diseksi pangkal paha untuk metastasis kelenjar getah bening. Jika ini
melibatkan kulit di atasnya, defek bisa besar dan terkena pembuluh darah besar, termasuk arteri
dan vena femoralis. Kebutuhan yang kuat untuk radioterapi ajuvan dalam kasus-kasus ini
membuat cakupan fasciocutaneous kuat yang andal menjadi wajib. Sejumlah pendekatan telah
digunakan untuk mempengaruhi cakupan cacat ini, termasuk impor jaringan dari perut (mis.
Rectus abdominis flap miokutan). Pendekatan yang kurang invasif adalah penggunaan flap
keystone paha depan berdasarkan perforator femoral sirkumfleksa lateral. pembuluh darah,
bersama dengan pasokan neurovaskular melalui saraf kulit anterior dan lateral paha. Area flap
ini bisa sangat besar, dengan penutupan V-Y dilakukan secara inferior pada aspek lateral lutut
dan superior pada aspek lateral tulang iliaka superior anterior. Pendekatan ini sering digunakan
untuk penutupan diseksi pangkal paha untuk melanoma tanpa perlu pemindahan sartorius.
Penerapan flap keystone pada melanoma akan dibahas lebih lanjut pada Bab 8, dengan Gambar
8.7 menunjukkan kasus klinis penutupan defek pangkal paha. Rekonstruksi paha anterior dan
posterior dapat dilakukan secara langsung, dengan sumbu panjang dari flap (atau varian)
keystone yang sejajar dengan sumbu panjang ekstremitas. Seperti dengan daerah lain,
pembagian kulit akan memungkinkan beberapa gerakan, dengan gerakan yang lebih besar
diperoleh pada pembagian berurutan dari fasia yang dalam pada sisi cacat sekunder dan
kemudian melingkari flap untuk cacat yang lebih besar. Pelestarian struktur neurovaskular
subkutan memberikan kembalinya sensasi dan drainase vena yang baik dari flap ini. Jarang
membutuhkan cangkok kulit untuk cacat sekunder di wilayah ini asalkan dimensi flap cukup
besar. Jika cacat tidak dapat diorientasikan secara longitudinal, flap keystone yang berorientasi
transversal dapat dinaikkan, tetapi peningkatannya mungkin sulit dan dua flap mungkin
diperlukan (di kedua sisi cacat) untuk mempengaruhi penutupan secara langsung atau dengan
gerakan asimetris dari ujung flap yang berlawanan. (Varian Yin Yang). Gambar 7.11 menunjukkan
penggunaan flap keystone ganda pada cacat yang berorientasi tidak menguntungkan dengan
hasil yang baik, tetapi disarankan untuk menghindari flap yang berorientasi transversal jika
memungkinkan.