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APENDICITIS

Inflamación aguda del apéndice vermiforme.

EPIDEMIOLOGÍA: 10-20ª. Es menos frecuente pero más complicado en edades extremas.


Causa más frecuente de urgencia quirúrgica abdominal
7% de la población tendrá apendicitis durante su vida
En embarazada: 1,5% mortalidad fetal en no complicada. 35% mortalidad fetal en complicada.

ANATOMÍA: Base en punto de unión de las 3 tenias, a 3cm inferior a la válvula ilieocecal. Mide 2-20cms
Irrigación: Apendicular ➝iliocólica ➝mesentérica superior ➝aorta abdominal
Ubicación: Retrocecal 65%, Pélvico 30%, subcecal 2%

HISTOLOGÍA
 Mucosa (cél caliciformes)
 Submucosa (fol. Linfoides)
 Muscular circular interna y longitudinal externa (unión de las 3 tenias)
 Serosa

FISIOPATOLOGÍA
1. Obstrucción luz apendicular
2. Distensión apendicular por continua secreción mucosa
3. Estimulación peritoneo visceral (dolor periubmbilical)
4. Obstrucción drenaje venoso y linfático
5. Proliferación bacteriana
6. Estimulación peritoneo parietal (dolor FID)
7. Compromiso arterial ➝ Gangrena (46hrs) ➝Perforación (70hrs)

MICROBIOLOGÍA
Anaerobias: Bacteroides fragilis (80%) y Bacteroides thetaiotaomicron (61%)
Aerobias: E. Coli (77%), S. Viridans (43%)

ETIOLOGÍA: Obstrucción del lumen apendicular


 Apendicolito (>)
 Hiperplasia folicular linfática (niño, asociado a cuadro infeccioso)
 Cuerpo extraño: Parásitos, semillas
 Tumor (1%)
 Impacto de bario por estudios radiológicos previos
* No obstructiva: Infección de CMV en VIH

CLASIFICACIÓN: Según evolución


o Fase temprana, congestiva o edematosa: Hiperemia de la pared y bloqueo del drenaje linfático. Aumenta la presión intraluminal
por continua secreción de mucosa. Las fibras nerviosas aferente viscerales son estimuladas y el paciente percibe dolor visceral leve
periumbilical que dura 4-6 hrs

o Fase supurativa: Mayor congestión vascular, obstrucción del drenaje venoso por aumento de la presión intraluminal.
Proliferación bacteriana.
Cuando la serosa inflamada entra en contacto con el peritoneo parietal los pacientes suelen experimentar la localización del dolor
el FID, siendo más intenso y continuo que el periumbilical.

o Fase gangrenosa: Trombosis venosa y compromiso irrigación arterial. Necrosis de la pared.

o Fase perforada: Infarto y perforación de la pared, se libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal.

Probabilidad de complicación:
 Apendicitis aguda no perforada o simple ➝Congestiva y supurativa: Menor tasa de complicaciones y mortalidad <0,1%.
 Apendicitis aguda perforada o complicada ➝ Gangrenosa y perforada: Mayor tasa de complicaciones y mortalidad 0,6%.

Formas de evolución de la enfermedad:


 Plastrón apendicular / Absceso apendicular: El apéndice inflamado o perforado puede ser contenido por el omento mayor o por
asas de ID, dando un plastrón apendicular (masa de tejido inflamatorio, debe ser palpable al examen físico) o un absceso focal
(colección purulenta circunscrita). Tienden a localizar la infección evitando que se extienda al resto del abdomen.
 Resolución espontánea: Al ser por hiperplasia linfoide o si apendicolito es expulsado del lumen.
 Apendicitis recurrente: Hasta 10%. Episodios similares de dolor FID en distintos momentos, siendo comprobado
histopatológicamente que se trataba de un apéndice inflamado.
 Apendicitis crónica: 1%. Se define por:
A) Dolor FID >3 semanas, sin dg alternativo
B) Alivio sintomático luego de la apendicectomía
C) Inflamación crónica o fibrosis del apéndice a la histopatología.
CLÍNICA: Anorexia ➝Dolor ➝Vómitos
 Anorexia
 Dolor abdominal que inicia difuso (peritoneo visceral), periumbilical y luego se irradia a fosa iliaca derecha (peritoneo parietal)
(migra en 4-6hrs) (Síntoma más fiable)
 Nauseas, vómitos (1 o 2. No biliosos, posterior al dolor. Si antes del dolor, dudar dg)
 Mujer fértil preguntar FUR, MAC, DIU, síntomas ginecológicos (Cuadro más súbito, compromiso HD)
 Síntomas urinarios (Disuria, polaquiuria)
*Retrocecal: Flanco o dorso (simula pielonefritis)
*Pélvico: Suprapúbico y sínt. urinarios (simula ITU)
*Retroileal: Dolor testicular por irritación arteria espermática y uréter
*Embarazada: Flanco e hipocondrio derecho (apéndice desplazado por útero)
*Edades extremas: Evolución larvada
*Inmunodeprimido: Dolor sin irritación peritoneal.

EXAMEN FÍSICO
 General: SV (Fiebre), deshidratación. Puede haber leve taquicardia. CEG, quieto en la cama, rx de defensa a la palpación.
 Cardio-pulmonar: Normal
 Abdominal:
 Inspección: Normal
 Auscultación: Ruidos intestinales disminuidos (íleo)
 Percusión: Normal
 Palpación: Hiperestesia cutánea T10-12, dolor FID, masa palpable. Si está perforado, habrá irritación peritoneal (Blumberg),
abdomen en tabla y fiebre alta (>38,3). Pedir que tosa antes de hacer signos de irritación peritoneal. Distraer mientras lo examino.
 McBurney: Dolor a la palpación en el punto mcburney (tercio distal de la línea entre espina iliaca anterosuperior y ombligo)
 Rovsing: Dolor en FID al palpar FII
 Psoas: En decúbito lateral izquierdo, hiperextensión de cadera (pierna hacia la espalda), (Retrocecal)
 Obturador: Posición supina, rotación interna de muslo derecho flexionado, dolor hipogástrico (Pélvico)
 Dunphy: Dolor con valsalva (tos)
 TR: Inspección, tonicidad del esfínter completa/incompleta, ampolla rectal (deposiciones, paredes, masas y ver deposiciones en el
guante). Dolor a la derecha del recto (20%). Masa inflamatoria zona pararrectal.
 Examen testicular: Descartar torsión.

DIAGNÓSTICO: Clínico. En caso muy dudoso, no usar analgésicos y considerar:


Observación clínica seriada (ojalá por el mismo médico) / Lab / Imágenes.

Score de Alvarado:
Sínt: Migración, Anorexia, Náusea/vómito (3 Total)
Signos: Sensibilidad FID (2), Dolor al rebote, t >37,3. (4 Total)
Lab: Leucocitosis >10.000 (2), Desviación izquierda >75% (3 Total)
1-3: descarta 4-6: TAC >7: probablemente apendicitis.
TAC? 1-3: no 4-6: realizar (32,2% apendicitis) 7-10: evaluar por cirujano (77,7% apendicitis)

ESTUDIO
Laboratorio: Para descartar otra causa o duda diagnóstica
 Hemograma (leucocitosis con desviación izquierda) <18.000 en simple. >20k sospecha perforación. + PCR.
 OC + UC (pélvico, descartar pielonefritis y litiasis) Ojo que se altera en 25-40% de apendicitis.
 B-hCG.
 Pruebas preoperatorias: Grupo y Rh, hemograma, pruebas de coagulación, función renal, albumina y proteínas totales, ECG, RxTx.

Imágenes: Sólo en duda diagnostica (mujer fértil, edades extremas) Si no, solo retrasa dg.
o ↓ Dg errados ↓Laparotomías en blanco ↓Tiempo de observación hospitalaria

 Rx: Estudio de abdomen agudo para descartar algunos DD. Se podría observar fecalito.

 ECO: Niños, mujeres fértiles, embarazada, ERC, alergia a contraste.


 Dilatado >7mm
 Pared engrosada
 Aumento del flujo vascular
 Lumen no compresible
 Apendicolito.

 TAC c/contraste EV: obesos, >5dias, síntomas atípicos (N: Descarta). Buscar a la altura de la bifuración iliaca.
 >7mm diámetro
 >2mm espesor
 Pared con refuerzo de contraste
 Bandas en la grasa periapendicular
 Apendicolito
 Líquido en cav. Abdominal: Flegmón-absceso.
Laparoscopía Dg: Una vez realizadas imágenes y sigue habiendo duda diagnóstica, especialmente en mujeres jóvenes

DD: Linfadenitis mesentérica > Padecimientos patológicos no orgánicos > PIP> Torsión quiste ovárico > Rotura del folículo de Graaf >
Gastroenteritis aguda.
Siempre recordar el gran simulador: Pancreatitis aguda (En este caso, la perforada con salida de líquido pancreático podría simular).

Niño preescolar:
 Intususcepción ileocólica: Dolor abdominal brusco, súbito, cólico, acompañado de flexión de MMII sobre el abdomen.
 Diverticulitis de Meckel: Similar cuadro a apendicitis, mismas complicaciones y requiere el mismo tratamiento.
 Gastroenteritis aguda: Diarrea profusa, nauseas, vómitos. Cólicos abdominales que preceden a las evacuaciones acuosas. Abdomen
relajado entre cólicos. No hay localización del dolor.

Niño escolar:
 Linfadenitis mesentérica: Inflamación de los ganglios del mesenterio ileo-cólico. Dolor difuso, no precisado. ATC infección
respiratoria alta.
 Gastroenteritis aguda
 EII: Diarrea, sin anorexia ni vómito

Adulto:
 Úlcera péptica duodenal perforada: Dolor epigástrico que puede descender a FID por descenso de los jugos gástricos por la gotera
cólica derecha, en este contexto apéndice puede inflamarse por vecindad. Pérdida de matidez hepática al examen físico. Peritonitis
con líquido bilioso en la cirugía
 PNA, Colitis, Diverticulitis, Cólico renal, Ileitis.

Mujer Fértil:
 PIP: Casi siempre bilateral pero puede limitar la trompa derecha. Localización más baja. Movimiento uterino da dolor intenso.
Preguntar por conducta sexual y dispositivos intrauterinos.
 Rotura del folículo de Graaf: Derrame al ovular. Fiebre y leucocitosis mínimas. En el punto medio del ciclo menstrual.
 Torsión de quiste ovárico: Eco y TAC para dg.
 EE: Tumoración pélvica y B-HGC alta.
 ATO

Ancianos: Colecistitis aguda, OI, Neoplasia GI, Úlcera perforada, Colecistitis aguda.

TRATAMIENTO: Quirúrgico
 Cirugía abierta:
1. Incisión de McBurney: en el punto de máxima sensibilidad o masa palpable
2. Localizar apéndice
3. Disecar apéndice seccionando mesoapéndice
4. Ligar con seguridad la art. Apendicular
5. Tratar el muñón del apéndice con ligadura simple o ligadura e inversión
6. Aseo de la cavidad peritoneal
7. Cerrar la herida por planos.

 Laparoscópica: Duda dg (se puede no operar si no hay apendicitis), obesos y ancianos.


1. Se realiza el neumoperitoneo
2. Se instalan los 3 trócares
3. Exploración abdominal para excluir otra anomalía
4. Disecar apéndice seccionando el mesoapéndice
5. Cortar por separado el mesenterio y la base del apéndice
6. Extracción de apéndice por sitio de inserción de un trocar dentro de una bolsa para recuperación
7. Aseo cavidad peritoneal.
 ↓infección herida operatoria (1/2)
 ↓dolor postoperatorio
 ↓ tiempo hospitalaria (1d) e íleo
 ↑colecciones intraabdominales. (3x)
*Se manda a biopsia siempre. Tomar cultivo y Gram si líquido libre.
*Apéndice normal en Cx abierta se saca igual.

COMPLICACIONES: Del cuadro


 Perforación: (16-40%) Retraso de atención médica. Edades extremas, Inmunodepre. Dolor intenso, fiebre >38,3.

 Peritonitis: Localizada por perforación microscópica de apéndice gangrenoso o generalizada por perforación mayor. Evidente el
aumento de la sensibilidad, rigidez, distención abdominal e íleo paralítico. Se realiza la apendicectomía tradicional + Aseo
intraoperatorio de los 4 cuadrantes. Eventual drenaje o cierre secundario de la herida.
 Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta (puede ser complicación de sepsis intraabdominal de cualquier origen) Calofríos, fiebre
alta, ictericia, luego abscesos hepáticos. Dg TAC. Tto: Ceftriaxona, metronidazol, HBPM por 14 días y cx inmediata de la fuente de
infección. En general se diagnostica en un pte que persiste o aumenta los síntomas post-qx.

 Fístulas: Piel o vejiga. Raro


 Plastrón: Clínica apendicitis + masa palpable + fiebre mod. Dg TAC. Manejo médico con ATB hasta enfriar. <5 días podría operar, luego
se endurece.
 Absceso: Clínica larvada + masa palpable + fiebre alta. Dg TAC. Manejo: >5cm, puncionar, <5cm ATB EV

Plastrón y absceso curren cuando la infección periapendicular queda circunscrita por el omento y las vísceras adyacentes. Apendicetomía
diferida, dado el aumento de complicaciones de operar en cuadro agudo. Tratamiento médico de reposo digestivo, hidratación, analgesia y
ATB EV de amplio espectro. 6-10 semanas después se realiza apendicectomía. (TAC pre cx, puede haberse desintegrado)
*El flegmón es una infiltración de pus no coleccionada y el plastrón es una masa de epiplón dura con inflamación.

COMPLICACIONES: Postoperatorias:
1º día:
 Hemorragia
 íleo
2-3º día:
 Dehiscencia del muñón apendicular
 Fístula
 Infecciones intrahospitalarias (Neumonía, ITU, atelectasia)
4-5º día: Infección de la herida operatoria (se ve como flegmonoso) (Menor en LPS)
7º día: Absceso
10º día: Adherencias (Puede haber obstrucción intestinal secundaria)

INDICACIONES:
1. Hospitalizar en sala
2. Reposo relativo asistido
3. Régimen cero
4. CSV cada 6 horas y HGT cada
5. Medición de diuresis cada 6 hrs
6. Suero fisiológico al 0,9% 80 cc/hr IV
7. ATB:
 No complicado: Ceftriaxona 2g o Cefazolina 2g + Metronidazol 500mg, no más de 24 horas. (↓Inf herida op. y ↓
formación de abscesos intraabdominales)
 Complicada: EV, duración según clínica. (5-7 días ppm)
 Alternativa a Ceftriaxona: Cipro 400mg cada 12hrs. Alternativa a Metronidazol: Clinda 600mg cada 6-8hrs.
8. Ketorolaco 90 mg en 250 cc de suero fisiológico 0,9% IV
9. Omeprazol 40 mg dia IV
10. Ondasentron 4 mg IV c/12 hrs en caso de vómitos
11. Enoxaparina 40 mg IV SC postoperatorio

TUMORES APENDICULARES: <1% de las apendicetomías


Carcinoide apendicular (>): Tumores neuroendocrinos constituidos por células enterocromafines. Comportamiento benigno.
Tratamiento: Hemicolectomia D. en caso de estar en la base, linfonodos (+) y/o >2 cm. Si no, apendicectomía.

Adenocarcinoma apendicular: Neoplasia maligna rara. Hemicolectomia D. sin importar el tamaño

Mucocele apendicular: Obstrucción apendicular por acumulación de material mucoide.


Clínica de apendicitis. Suele ser recurrente.
Tratamiento: Apendicectomía o hemicolectomía derecha si hay compromiso de la base
No romper mucocele ➝Diseminación de células epiteliales ➝Seudomixoma peritoneal o carcinomatosis mucinosa.