Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA PENGAMBILAN STR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SEBASTIANUS FRANSISKUS ZAVE

Nik : 5313060406940005

Ttl : BALAURING,04 JUNI 1994

Alamat : Rt/Rw 01/004 Desa Balauring Kec Omesuri, Kab Lembata,Prov NTT

No tlp : 082231784665

Memberikan kuasa penuh kepada yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : APOLONARIUS DARI SAKA

Nik : 5307052307940001

TTL : Rsu. Maumere, 23 Juli 1994

Alamat : Jln.Duo Toro, Rt/Rw 019/004, Desa Nangameting, Kec Alok


Timur,Kab.Sika Prov NTT

No tlp : 081357705495

Untuk pengambilan berkas berupa STR di kantor dinas kesehatan kota Surabaya atas nama :

Nama : SEBASTIANUS FRANSISKUS SAVE

No ijasah : 664/D-3/STIA/II/2017

Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Malang

Jurusan : D3 Rekam Medis

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya,untuk dipergunakan seperlunya,
atas perhatian saya ucapkan limpah terima kasih.

Malang,01 september 2017


Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000 Ttd

Apolonarius Dari Saka Sebastianus Fransiskus Save