1

PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN

HUBUNGAN KECEMASAN DENGAN KEKAMBUHAN ASMA BRONKIAL PADA ANAK

DI SDIT AL-AZHAR BANDA ACEH

Assalaamu’alaikum wr. wb.

Yth Saudara/i
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Asy-Syifa Fauzia
NIM : 1307101010113
Alamat : Jl. Prada Utama Lorong Kasturi No.8, Banda Aceh
No. Hp : 081321365774 / 087890273988
Dengan ini memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk ikut terlibat dalam penelitian yang
sedang saya kerjakan sebagai syarat untuk mendapatkan gelar S-1 (sarjana). Adapun
penelitiannya adalah:
Judul : Hubungan Kecemasan dengan Kekambuhan Asma Bronkial Pada Anak di SDIT
Al-Azhar Banda Aceh
Tujuan : Mengetahui hubungan kecemasan dengan kekambuhan asma bronkial pada anak
di SDIT Al-Azhar Banda Aceh
Besar harapan saya agar Bapak/Ibu dapat berpartisipasi dalam penelitian ini untuk terus
memajukan pengetahuan tentang dampak kecemasan pada kekambuhan asma.
Demikianlah penjelasan ini disampaikan, saya sebagai peneliti mengucapkan terima kasih
atas perhatian dan kerja sama Saudara/i.
Wassalam,

Asy-Syifa Fauzia
(Peneliti)

2
 SURAT PENYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Sampel* : *(diisi oleh peneliti)
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan yang diberikan oleh Asy-Syifa Fauzia, dan bersedia
untuk menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Kecemasan Dengan
Kekambuhan Asma Bronkial Pada Anak di SDIT Al-Azhar Banda Aceh”.
Bentuk kesedian saya adalah :
1. Bersedia untuk mengisi kuesioner ISAAC, C-ACT dan menjawab pertanyaan penelitian.
2. Menjawab dengan jujur dan sebenar-benarnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh untuk turut serta dalam
penelitian tersebut.

Banda Aceh, 2016

Wassalam,

( ____________________ )

Tanda Tangan

3
 IDENTITAS RESPONDEN
a. Anak
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Kelas :
b. Orangtua
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

A. KUESIONER INTERNATIONAL STUDY OF ASTHMA AND ALLERGIES IN

CHILDHOOD (ISAAC)
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda SILANG (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan anak anda.

1. Pernahkah anda mendengar suara mengi (seperti suara bersiul atau ngik-ngik) pada dada
anak anda yang muncul jika berhubungan dengan perubahan suhu udara (hujan) atau
terhirup debu dan lain-lain?
A. Ya
B. Tidak
Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

2. Dalam 1 tahun terakhir, apakah suara mengi itu pernah terdengar?

A. Ya
B. Tidak
Jika tidak, silahkan langsung ke pertanyaan no 6.

3. Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali kejadian suara mengi tersebut terjadi?
A. 1-3 kali
B. 4-12 kali
C. Lebih dari 12 kali
4. Dalam 1 tahun terakhir, berapa kali kira-kira anak anda terbangun dari tidur akibat
serangan mengi?
A. Tidak pernah
B. Kurang dari 1x seminggu
C. Lebih dari 1x seminggu

4
5. Dalam 1 tahun terakhir, apakah serangan mengi membuat anak anda menjadi sulit
berbicara (hanya bisa bicara sepatah dua patah kata) karena sesak?
A. Ya
B. Tidak
6. Apakah anak anda pernah diobati dokter dan didiagnosis menderita asma?
A. Ya
B. Tidak
7. Dalam 1 tahun terakhir, apakah anda pernah terdengar suara mengi dari dada anak anda
saat sedang beraktivitas ataupun setelah beraktivitas?
A. Ya
B. Tidak
8. Dalam 1 tahun terakhir, apakah anak anda pernah menderita batuk kering di saat malam
hari (selain batuk pilek dengan demam dan selain batuk akibat infeksi paru) ?
A. Ya
B. Tidak

C. KUESIONER CHILDHOOD-ASTHMA CONTROL TEST (C-ACT)

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda SILANG (X) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan keadaan anak anda.

Pertanyaan 1-3 diisi oleh Orangtua

1. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anak Anda mengalami gejala asma
(mengi, batuk, sesak napas, nyeri dada) pada siang hari?
(0) Setiap hari
(1) 19-24 hari
(2) 11-18 hari
(3) 4-10 hari
(4) 1-3 hari
(5) Tidak pernah
2. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anak Anda bengek/bunyi mencuit-cuit saat
bernafas yang disebabkan karena asma?
(0) Setiap hari
(1) 19-24 hari
(2) 11-18 hari
(3) 4-10 hari
(4) 1-3 hari
(5) Tidak pernah

5
 3. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anak Anda terbangun karena gejala asma
(mengi, sesak nafas, batuk di malam hari)?
(0) Setiap hari
(1) 19-24 hari
(2) 11-18 hari
(3) 4-10 hari
(4) 1-3 hari
(5) Tidak pernah

Pertanyaan 4-7 diisi oleh anak

4. Bagaimana gejala penyakit asma (mengi, batuk, sesak napas, nyeri dada) kamu hari
ini?
(0) Sangat Buruk
(1) Buruk
(2) Baik
(3) Sangat Baik
5. Seberapa besar masalah asma menggangu kamu dalam melakukan olahraga, berlari,
dan bermain?
(0) Masalah besar, Saya tidak bisa melakukan apa yang ingin saya lakukan
(1) Masalah dan saya tidak menyukai hal tersebut
(2) Masalah kecil namun saya biasa saja
(3) Tidak bermasalah
6. Apakah kamu batuk karena asma (mengi, batuk, sesak napas, nyeri dada)? Seberapa
sering?
(0) Ya, selalu
(1) Ya, sering
(2) Ya, Terkadang
(3) Tidak, tidak pernah
7. Apakah kamu pernah terbangun di malam hari karena gejala asma (mengi, batuk,
sesak napas, nyeri dada)? Seberapa sering?
(0) Ya, selalu
(1) Ya, sering
(2) Ya, Terkadang
(3) Tidak, tidak pernah