il{edeputian Wilayah RHSI*NAL V- BANNUNG

ifi.i,;.'r i.l"'' .- 1 ::..:;' : ,:;,i, 1, ::1r',.,,,,.

Ka*tor Cabang CIRf;*SN

Surat Ruj*.lkan FKTP

No. Rujukan 01 25000s03 1 9P0003 33

FKTP POLRES CIRIBON (0 1 25000s)

ll lllil lilll lrl|l lllll llril llffi fiilr Itfi ilIlfi tffit $lil tllilil llilIil ililllffi fi iitit ir
Kabupaten / Kota
KAB. CTREBON(012s)

Kepada Yth. TS Dckter : ANAK

Di : RS MITRA PLUMBON

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RHASSENDRIA ARKA AL FATIH Urnur ; 2 Tahun : 20-Jan-2O17

No. Kartu BPJS : *00?2XS267304

Stntu*, f. _j:J
Diagnosa : Superficial injury of wrist and hand
["]frarns/?*r]#$t.rnnr]
m{LrP}
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

rch 20t 9

Tgl. Rencana Berkunjung : 15-Mar-2019

Jadwal Praktek: Jumat:07:00 -08:30,08:00- 11:00;09:00- 10:00, 12:00- 14:00;14:00- 16:00,

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan: 12-Jun-2019 \----j: -/ -^.4{,

1 r* r. i c;t,'
$UMT RUJUKAN-BA.I.IK
Terrt*n *ejawat Yth.
Mehon k*ntro-l selanjutnya pe*derita :

Nama RI-IASSENDRIA ARKA AL FATIH

Diagnosa

Terapi

Tindak lanjut yang dianjurkan

tl Pengobatan dengan obat- obatan :

tltl Perlu ratryat inap

f{**sr*ltssi selessi

rl
[]

Dokter RS,