DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. M. SALAMUN

PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan*
Identitas Pasien
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan Tindakan
Tujuan Pengobatan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif
0 o Lain – lain : ...............
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
PEMBERIAN INFORMASI
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir : TANDA (√ )
ISI INFORMASI
Hasil Laboratorium
Transfusi Darah
o Anemia
o Trombositopenia
o Difisiensi Faktor Koagulasi
o Lain – lain : ...............
Per Infus
o Mengganti kekurangan komponen darah
o Memperbaiki gangguan hemostasis
o Lain – lain : ...............
o Kuratif
o Suportif – Paliatif
o Demam, alergi, infeksi, hemolitik akut, overload
o Lain – lain : ...............
o Shock, Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI),
Graft Vernus Host Discase (GFHD)
o Lain – lain : ...............
Diharapkan dapat memperbaiki kondisi saat ini
o Growth factor (ERYTHROPOIETIN)
Tidak ada
Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
Wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama .............................. , umur .............. tahun, laki-laki / Perempuan *,
alamat ...........................................................................................................................,
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ...................................................,
Terhadap saya / ............................................, saya*
bersama ........................................., umur .............., laki – laki / perempuan*,
alamat ...........................................................................................................................,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
..........................., tanggal ..........................., pukul ..................
Yang menyatakan * saksi

(...............................) (...............................) (...............................)

RM. KHS – 04a

DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA
RSAU dr. M. SALAMUN

PENOLAKAN TRANSFUSI DARAH

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan*
Identitas Pasien
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan Tindakan
Tujuan Pengobatan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
1 Alternatif
0 o Lain – lain : ...............
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter……………….. telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
PEMBERIAN INFORMASI
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir : TANDA (√ )
ISI INFORMASI
Hasil Laboratorium
Transfusi Darah
o Anemia
o Trombositopenia
o Difisiensi Faktor Koagulasi
o Lain – lain : ...............
Per Infus
o Mengganti kekurangan komponen darah
o Memperbaiki gangguan hemostasis
o Lain – lain : ...............
o Kuratif
o Suportif – Paliatif
o Demam, alergi, infeksi, hemolitik akut, overload
o Lain – lain : ...............
o Shock, Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI),
Graft Vernus Host Discase (GFHD)
o Lain – lain : ...............
Diharapkan dapat memperbaiki kondisi saat ini
o Growth factor (ERYTHROPOIETIN)
Tidak ada
Tanda tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. telah Tanda tangan
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta
telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
Wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, nama .............................. , umur .............. tahun, laki-laki / Perempuan *,
alamat ...........................................................................................................................,
Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan ...................................................,
Terhadap saya / ............................................, saya*
bersama ........................................., umur .............., laki – laki / perempuan*,
alamat ...........................................................................................................................,
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagai mana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
..........................., tanggal ..........................., pukul ..................
Yang menyatakan * saksi

(...............................) (...............................) (...............................)

RM. KHS – 04b